урологія

Камені сечоводу симптоми, діагностика, щадне оперативне лікування

Камені сечоводу - значуща проблема, з якою щодня стикаються урологи всього світу. Сечокам'яною хворобою страждають пацієнти незалежно від статі і віку. Сучасна урологія домоглася значних успіхів у лікуванні даної патології, а малоінвазивні операції при МКБ, які застосовують для позбавлення сечовивідних шляхів від конкрементів, стали рутинними.

Розглянемо докладніше, як вивести камінь із сечоводу.

Уролитиаз переважно відбувається в нирках. У більшості випадків, зрощення потрапляє в сечовід з ниркової миски. Якщо порушується відтік сечі - виявляється ниркова колька. Для неї типові наступні симптоми:

  • сильний біль на стороні стояння конкремента;
  • дизурія;
  • зменшення кількості сечі;
  • макро- або мікрогематурія;
  • диспепсичні розлади (при подразненні сонячного сплетення на тлі вираженого больового синдрому).

Залежно від місця розташування, камінь може перебувати у верхній, середній або нижній третині сечоводу.

Чому утворюються камені

 Фактори, що сприяють розвитку уролітіазу наступні:

  1. спадкова схильність.
  2. Проживання в ендемічних зонах.
  3. Неправильне харчування, що сприяє каменеутворення.
  4. Захворювання в анамнезі, асоційовані з уролітіазом.

    Особливо виділяють:

    • гіперпаратиреоз;
    • нирковий канальцевий ацидоз,
    • гіпертиреоз,
    • деякі патології шлунково-кишкового тракту,
    • синдром мальабсорбції та ін.

    Прийом деяких лікарських препаратів також може привести до утворення конкрементів. В першу чергу, мова йде про препарати кальцію, сульфаніламідів, вітамінів С і Д в високих дозах.

  5. Гіповітаміноз А і В.

Існує ряд захворювань сечостатевої сфери, які супроводжуються каменеутворенням.

Аномалії будови сечової системи:

  • стриктури мисково-сечовідного сегмента і сечоводу;
  • дивертикул чашки нирки;
  • міхурово-сечоводо рефлюкс;
  • уретероцелє;
  • підковоподібна нирка.

У деяких пацієнтів тривало існуюча інфекція урогенітального тракту ускладнюється процесом утворення каменів.

Зверніть увагу

Існує кілька теорій каменеутворення, але спільним є постійний надлишок камнеобразующіх субстанцій в сечі.

Склад і щільність каменю залежить від рН сечі.

діагностичні заходи

При бесіді з пацієнтом на 80% можна визначитися з тактикою ведення. При пальпації визначається болючість з боку нирки, позитивний симптом поколачивания. Якщо камінь знаходиться в нижній третині сечоводу, з'являються скарги на часті позиви до сечовипускання, різі, неутримання сечі, біль іррадіює в пахову область. Діагноз в обов'язковому порядку підтверджується інструментальними методами обстеження.

Диференціальна діагностика проводиться з наступними станами:

  • гострий апендицит;
  • холецистит;
  • коліт;
  • панкреатит;
  • ургентні гінекологічні патології (позаматкова вагітність, розрив кісти яєчника та ін.);
  • радикуліт;
  • перфоративная виразка відділів шлунково-кишкового тракту;
  • гостра кишкова непрохідність.

Сучасні методи інструментальної діагностики дозволяють майже в 100% випадків поставити діагноз.

інструментальна діагностика

  1. Оглядова урографія. Метод відрізняється доступністю, але точність його залишає бажати кращого при рентгенонегатівних конкрементах. Крім цього, на висновок впливає ряд факторів:
    • надлишкова маса тіла;
    • наповненість і метеоризм кишечника;
    • якість витратних матеріалів та ін.
    • Чутливість методу - 70%, специфічність трохи більше 80%.
  2. Ультразвукове обстеження нирок.

    Розрізняють пряме уявлення каменю в нирці і предпузирного відділі сечоводу і непрямі ознаки. До таких відносять:

    • розширення чашечно-мискової системи нирки;
    • розширення проксимального і дистального відділів сечоводу.

    Ультразвукова картина дозволяє оцінити поширеність запального процесу, стан ниркових артерій, кровотік, набряклість паренхіми, наявність гнійних вогнищевих утворень. Чутливість методу від 78 до 93%. Специфічність від 95% і вище.

  3. екскреторна урографія

    Метод дає повну оцінку про будову і функціональної здатності нирок і сечовивідних шляхів.

    важливо

    Протипоказанням до контрастної рентгенодиагностике служать алергічні реакціями на контраст, вирівняні креатиніну крові вище 200 мкмоль / л, міеломатоз і терапія метформіном.

  4. Комп'ютерна томографія -  сучасний і інформативний спосіб дослідження. КТ дозволяє оцінити щільність і просторове розташування конкремента, що важливо для визначення подальшої тактики ведення і виявлення протипоказань до дистанційної літотрипсії. Чутливість і специфічність 100%.

До додаткових методів дослідження відносять ретроградну або антеградную урографию, піелографію (оцінка прохідності сечоводу на всьому протязі), динамічну сцинтиграфію.

Лабораторна діагностика

  • Загальний аналіз крові. Якщо приєднався запальний процес, кров показує зрушення формули вліво, прискорене ШОЕ.
  • Загальний аналіз сечі. Зміна рН сечі, лейкоцити, еритроцити, бактерії, кристали солей, білок.
  • біохімія крові.
  • Посів сечі на флору і чутливість до антибіотиків. Якщо сеча не стерильна, антибіотикотерапія призначається за кілька днів до оперативного втручання.
  • Електроліти крові. Додатково можуть бути призначені консультації фтізіоуролога, гастроентеролога, ендокринолога.

Камені сечоводу: лікування

Для купірування ниркової коліки застосовують препарати з групи НПЗЗ, спазмолітики, анальгетики, в тому числі і наркотичні.

Відповідно до клінічних рекомендацій, Диклофенак знижує клубочкову фільтрацію, що є протипоказанням для терапії пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю. Якщо функція нирок збережена, і передбачається самостійний вихід каменю, призначають 50 мг Диклофенак 2 рази в день, в свічках або таблетованій формі, 5 - 7 днів.

При цьому відбувається купірування болю, зменшується набряк сечоводу.

важливо

Необхідно динамічне спостереження за станом пацієнта і клініко - лабораторними показниками.

Застосування альфа1 адреноблокаторів (Тамсулозін, Сілодозін та ін.) Сприяє відходженню конкрементів з сечоводів.

Для профілактики запального процесу використовують уросептики і антибіотики.

Є хороші відгуки про призначення рослинних препаратів при сечокам'яній хворобі. Відносно недавно з'явився в аптечній мережі фітопрепарат Роватінекс.

Він має такі властивості:

  • спазмолітичну;
  • знеболююче;
  • протизапальну;
  • бактериостатическое.

схема прийому: По 1 - 2 капсули 3 рази на день, при нирковій коліці 2 - 3 капсули 4 - 5 разів на день до їди.

Яка ймовірність, що камінь вийде сам

Згідно з даними Європейської асоціації урологів, конкременти розміром до 4 - 6 мм відходять самостійно в 80% випадків.

Зверніть увагу

Чим більше розмір, тим менше ймовірність спонтанного відходження.

Оперативне втручання при дрібних каменях показано в наступних випадках:

  • існування хронічної обструкції з ймовірністю втрати функцій нирки;
  • приєднання інфекції;
  • ризик розвитку уросепсиса або 2-х сторонньої обструкції;
  • відсутність ефекту від проведеної терапії.

Дроблення каменів в сечоводі

Перед вибором оперативного втручання оцінюють ступінь вираженості запального процесу. Якщо запалення значно, що підтверджується змінами в аналізі сечі і результатами бакпосева, вдаються до дренування нирки шляхом встановлення стент - дренажу або ЧПНС (черезшкірної пункційної нефростома) з призначенням антибіотиків до нормалізації стану.

Протипоказання

Чи не проводять літотрипсії у пацієнтів з наступними патологіями:

  • з важкими захворюваннями серця,
  • стриктура нижче локалізації конкременту,
  • гострими процесами в сечостатевій системі,
  • раком нирки,
  • ХНН з втратою функції більше 50%,
  • порушенням згортання крові.

Кому потрібне оперативне лікування при каменях сечоводу

Операція потрібна, якщо не задовольняє якість життя, через конкременту в сечоводі страждає функція нирки, камінь є причиною постійного інфікування сечовивідних шляхів.

Як працюють установки для дроблення каменів

Дистанційна ударно-хвильова літотрипсія в урології вважається малоівазівним, щадним способом позбавлення від конкрементів. Все літотріптери, незалежно від джерела генерації, виробляють ударно-хвильової імпульс, який надає попеременное вплив на конкремент, до його руйнування на фрагменти.

Надалі, подрібнені частинки відходять природним шляхом з сечею.

Процес фокусування на потрібному локусе здійснюється під контролем рентгенологічного та ультразвукового устаткування.

Конкременти, що мають змішаний склад, піддаються руйнуванню легше. Найскладніші камені - цистинові.

Відзначимо, що в даний час є чітка позиція по дробленню каменів в сечоводах і нирках, і вона єдина як у російських, так і західних фахівців.

Які втручання виконують при каменях в сечоводах

Залежно від розміру, складу і локалізації конкременту в сечоводі, функціональної схоронності нирок, вибирають спосіб оперативного лікування.

Щоб позбутися від каменя в сечоводі, можна використовувати такі втручання:

  • дистанційну ударно - хвильову літотрипсії;
  • контактну літотрипсії;
  • лапароскопічну уретеролітотомію;
  • чрескожную нефростомію + дистанційну літотрипсії;
  • Уретероскопія + контактну літотрипсії.

До недоліків ДЛТ можна віднести те, що вплив здійснюється не тільки на конкремент, але і на прилеглі тканини.

Найчастіше виконують локальну дистанційну літотрипсії, але Уретероскопія з подальшим контактним впливом рівнозначна по ефективності.

При КЛТ камені дроблять за допомогою ультразвуку або лазера. Лазер використовують для конкрементів з високою щільністю.

При контактному способі негативного ефекту на навколишні тканини не виявляється.

Контактна літотрипсія краще в наступних випадках:

  • якщо після 2 сеансу ДЛТ і літолітіческая терапії змін немає;
  • діагностовано кілька каменів;
  • камінь довго стоїть в сечоводі;
  • є протипоказання до ДЛТ;
  • має місце обтурація сечоводу фрагментами каменю після ДЛТ.

При розташуванні конкремента з сечової кислоти в проксимальному відділі сечоводу встановлюють стент і призначають літолітіческая терапію; цей вид каменів добре піддається консервативному лікуванню.

важливо

Необхідно відзначити, що часто виконується кілька сеансів ДЛТ. Якщо камінь в сечоводі знаходиться тривалий час, має великий розмір і щільність або міцно "зчеплений" зі стінкою, переважно контактна літотрипсія.

Якщо ДЛТ і КЛТ нездійсненні, на допомогу приходить відеоендоскопічних хірургія, яка є заміною відкритого втручання.

Згідно тез Російської асоціації урологів, ДЛТ, КЛТ і їх комбінації - найнадійніший спосіб позбутися від каменів у сечоводах, до відкритих і лапароскопічним операціям вдаються значно рідше.

Що краще вибрати

Необхідно відмітити, що ДЛТ і КЛТ - взаємодоповнюючі способи позбутися від каменів у сечоводі.

Після КЛТ відсоток ускладнень більше, не завжди можливо її застосування у чоловіків з великим об'ємом передміхурової залози, у дітей.

За різними даними, в 15 - 25% випадків після контактної літотрипсії каменю верхньої третини сечоводу відбувається міграція конкременту в нирку, наслідком чого стане додатковий сеанс ДЛТ. Але якщо враховувати інші ускладнення (наприклад, освіту "кам'яної доріжки"), то проведення КЛТ успішно усуває це ускладнення після дистанційної літотрипсії в 20%.

Які можуть бути ускладнення при дробленні каменів

Відзначимо, що ускладнення зустрічаються рідко, так як методики використовуються давно і накопичений достатній досвід.

Побічні ефекти після ДЛТ:

  • закупорка сечоводу кам'яними фрагментами з подальшим розвитком гострого запалення,
  • утворення гематоми.

Небажані наслідки після КЛТ:

  • ушкодження гирла;
  • відрив сечоводу;
  • перфорація;
  • гострий запальний процес у верхніх і нижніх відділах урогенітального тракту;
  • міграція каменю в нирку.

При ускладненнях дренируют нирку, проводять масивну антибактеріальну терапію, відкриті операції виконують рідко, так як ускладнення у вигляді відриву сечоводу трапляються всього в 0,2% випадків.

Ризик ускладнень зростає при повторних втручаннях, так як змінюється топографія заочеревинного простору через рубцевих змін.

Як запобігти утворенню каменів після операції

Після проведеного втручання велике значення надається хемолізу (литолиза, розчиненню) роздробленого конкременту.

Для розчинення дрібних залишків використовують Блемарен, але препарат працює тільки при конкрементах з сечової кислоти.

Пацієнтам з іншим складом каменів призначають підвищений питний режим, спазмолітики, антибіотики, рекомендують дотримуватися правильного харчування згідно хімічною структурою каменю.

Зверніть увагу

Необхідно проводити хімічний аналіз конкременту, це важливо в плані подальших рекомендацій по дієті і лікування.

Всі пацієнти після процедури дроблення каменів повинні спостерігатися у уролога протягом 5 років.

Мішина Вікторія, уролог, медичний оглядач