Камені підшлункової залози симптоми і лікування панкреолітіаза / гастроентерологія

Камені підшлункової залози це кальцинати, які утворюються в підшлунковій залозі. Слово "кальцинат" підказує, що таким утворенням в підшлунковій може бути не тільки класичний твердий камінь як окремий чужорідний предмет, але звапніння (скупчування окису кальцію в людських тканинах в результаті збою хімічних реакцій).

Загальні дані

Камені підшлункової залози можуть утворюватися не тільки в її протоках, але і в паренхімі (робочої тканини). А це значить, що вони здатні вплинути не тільки на виведення продукуються нею травних ферментів, а й погіршити зовнішньо- і внутрисекреторную функцію залози - вироблення як травних ферментів (амілази, ліпази та інших), так і гормонів (інсуліну, глюкагону і соматостатину).

Зверніть увагу

Медичний аналог назви хвороби - панкреолітіаз.

Процес каменеутворення в підшлунковій залозі найчастіше запускається на тлі панкреатиту (запального процесу в органі), а також може виступати в якості ускладнень при захворюваннях гепатобіліарної (печінково-жовчовивідної) системи.

Виникнення каменів (інша назва - конкременти) підшлункової залози зустрічається не так і рідко - в 0,75% всього населення. Виявлено сімейна схильність до цього захворювання: приблизно у половини хворих родичі теж хворіли на цю патологію.

"Улюблені" місця утворення конкрементів підшлункової це:

великі протоки;
головка.

Рідше кальцинати утворюються в таких частинах підшлункової залози, як:

тіло;
хвіст.

В останні 10 років за статистикою стало виявлятися більше випадків панкреолітіаза. Це пов'язано з удосконаленням методів діагностики і поступовою відмовою від рентгенологічного обстеження підшлункової на користь ультразвукової діагностики, комп'ютерної томографії та магнітно-резонансної томографії. За допомогою сучасних методів дослідження можна тепер виявити не тільки повноцінні камені в протоках підшлункової залози, а й зовсім маленькі конкременти в протоках і тканинах, які ще називають піском.

причини

Панкреолітіз - поліетіологічне захворювання. Це означає, що для запуску каменеутворення необхідно, щоб в часі збіглося дію, як мінімум, двох, а часто і більшої кількості факторів. Всі вони є провокаторами найголовнішого стану, яке призводить до утворення каменів в підшлунковій залозі, - застою панкреатичного соку (починаючи з самих дрібних гілок і закінчуючи вірсунгова протоки - найбільшим протокою підшлункової, який виводить утворені травні ферменти з органу в просвіт 12-палої кишки).

До найголовніших факторів, які призводять до застою панкреатичного соку, відносяться:

пухлини залози (як доброякісні, так і злоякісні);
камені в загальному жовчному протоці (холедохе) і конкременти, які застрягли в фатерова сосочке (місці впадання головного протока підшлункової залози в 12-палої кишки);
кістообразних розростання, що виникли в паренхімі підшлункової.

Опосередковано виникнення панкреолітіаза можуть сприяти захворювання і стану з боку інших органів і тканин, при яких спостерігається тиск на підшлункову залозу або механічний бар'єр, який не дозволяє утворився панкреатическому соку вилитися з протоки залози в 12-палої кишки. Це можуть бути самі різні патології і стану - такі, як:

спайкова хвороба черевної порожнини;
великі пухлини органів черевної порожнини - як добро, так і злоякісні, як первинні, так і метастатичні (тобто, що виникли через занесення клітин пухлин, що утворилися в результаті розвитку онкопроцесу в інших органах і тканинах);
канцероматоз очеревини (її злоякісне ураження);
вагітна матка (особливо при многоплодии і многоводии);
запальні процеси в органах, що знаходяться по сусідству з підшлунковою залозою - печінки, жовчовивідних протоках, шлунку, тонкому і товстому кишечнику

та інші.

Виявлено тісний зв'язок утворення каменів підшлункової залози з:

алкогольним панкреатитом - запальним ураженням підшлункової залози, що виникли на тлі зловживання спиртним. Панкреатолітіаз виявлений у половини пацієнтів, які страждають на алкогольний панкреатит;
паратіреоідітом - ураженням околощитовідних залоз (невеликих залоз, які знаходяться на задній поверхні щитовидної залози). Камені підшлункової були виявлені у 25% хворих з паратіреоідітом.

розвиток захворювання

Зверніть увагу

Для запуску процесу каменеутворення в підшлунковій залозі більше значення має хронічний, постійно спостерігається застій соку підшлункової залози, ніж гострий одномоментний, нехай і сильно виражений.

Найчастіше для каменеутворення знадобиться, як мінімум, півроку з моменту запуску процесу. Хоча період часу, необхідний для утворення конкрементів, може коливатися від 2-3 місяців до кількох років.

Через перманентних (постійних) застійних явищ секрет підшлункової залози з часом починає згущуватися. Це відбувається за рахунок:

деякого просочування рідкої частини секрету в 12-палої кишки, при тому, що тверді частинки просочитися не можуть і залишаються в протоці;
зворотного всмоктування рідкої частини секрету, яка може розвинутися в результаті тривалого, нехай і не вираженого, застою в системі проток підшлункової залози.

Застій секрету підшлункової призводить до того, що в осад все більше починають випадати білкові фракції. До цього процесу підключається поступова зміна складу підшлункового соку. В основі лежать два принципово різні процеси:

порушення іонного обміну підшлункової залози (в першу чергу - фосфорно-кальцієвого, хоча при панкреолітіазе страждає також обмін натрію, калію, фосфору та інших біологічно важливих хімічних елементів);
порушення гормонального обміну органу.

В кінцевому результаті солі кальцію починають спочатку осідати на білкової маси, а потім насичують її. В першу чергу такий процес починається в протоках підшлункової залози - солі кальцію осідають не тільки на вільно плаваючих в підшлунковій соку білкових конгломератах, але і на внутрішній поверхні проток органу, що виводять травні ферменти в вірусний проток, а далі - в 12-палої кишки. Поступово солі кальцію способом дифузії (вільного переміщення) проникають всередину тканин підшлункової залози (в тому числі острівців Лангерганса, в яких утворюється інсулін) і починають осідати на її власних білкових структурах. Також каменеутворення в підшлунковій залозі (як в протоках, так і в паренхімі) можуть сприяти інші патологічні процеси - найбільше значення має запальне ураження структур:

12-палої кишки;
жовчовивідних шляхів;
безпосередньо підшлункової залози.

До слова, якщо в організмі є ектопічна підшлункова залоза, то її тканини теж схильні до ризику панкреатолітіаз. (Для довідки: ектопічної підшлунковою залозою називають ділянки панкреатичних тканин, які через збій під час внутрішньоутробного розвитку плода можуть локалізуватися в будь-якій області людського тіла).

Процес має ефект "сніжної грудки": застій панкреатичного соку веде до каменеутворення, а що утворилися конкременти ще більше посилюють застійні явища.

Згодом в підшлунковій залозі утворюються ділянки некрозу (омертвіння). Їх виникнення пов'язане з тиском кальцинатов на дрібні гілки кровоносних судин, які пронизують підшлункову залозу (в рівній мірі артерій і вен) - через звуження їх просвіту паренхіма страждає від нестачі кровопостачання і, як наслідок, наростаючою нестачі кисню і поживних речовин. Такі осередки некрозу незабаром теж просочуються солями кальцію і перетворюються в нові, додаткові вогнища звапнення.

Через панкреатолітіаз здатні порушитися структура і функція не тільки внешнесекреторную ділянок залози (тих, в яких утворюються травні ферменти), але і острівців Лангерганса, які відповідають за вироблення інсуліну. Тому довгостроково існуючі конкременти підшлункової залози можуть провокувати розвиток вторинного цукрового діабету.

Камені підшлункової залози: симптоми

Як завжди, процес каменеутворення в підшлунковій залозі запускається гострим, хронічним або загостренням хронічного панкреатиту, симптоматику якого можна розцінювати як початок клінічних проявів панкреатолітіаз. Це такі симптоми, як:

болю в животі;
диспепсичні розлади;
при прогресуванні захворювання - ознаки, що сигналізують про погіршення загального стану пацієнта.

Характеристики болів, що виникають при цій патології:

на початку захворювання їх здатні провокувати порушення харчового режиму і похибки в дієті, при подальшому розвитку захворювання від прийому їжі болі вже не залежать;
локалізуються з акцентом на ліве підребер'я, але простягаються далі, у вигляді оперізують болів;
за характером - переважно пекучі (нерідко пацієнти описують свій стан наступним чином: "Наче в тому місці насипали пекучого перцю");
по силі - від среднеінтенсівних до нестерпних;
по тривалості - постійні (схожі на печінкову кольку, тільки з лівосторонньої локалізацією) або у вигляді різко виникають нападів. Нападоподібні і затяжні болі можуть чергуватися. В основному таке чергування пов'язано з погрішностями в дієті, які викликають сплеск посиленою хворобливості. У свою чергу, болі у основному пояснюються зміщенням конкременту в протоках підшлункової залози, яке може статися через рух скупчився панкреатичного соку і його тиску на камінь;
по іррадіації - здатні віддавати в спину, ліву половину грудної клітки, ліві ключицю і / або лопатку;
больовий напад може супроводжуватися стеатореей - виділенням великої кількості жирових з'єднань в калі;
у багатьох випадках напади болю спостерігаються разом з диспептическими проявами.

Диспепсичні розлади, які можуть виникати при конкрементах підшлункової залози, це:

нудота;
блювота;
підвищене слиновиділення;
здуття живота.

Характеристики нудоти при даному захворюванні наступні:

на початку захворювання пов'язана з прийомом пиши, при блювоті може короткочасно переходиш
при подальшому розвитку захворювання здатна виникати вже без харчових провокацій, при блювоті може не проходити;
при супроводі больового нападу нудота може різко посилюватися.

Характеристики блювоти при панкреолітіазе наступні:

на початку захворювання: в основному провокується прийомом алкоголю і / або "неправильної" їжі - гострої, смаженої, екстрактивної (тобто, такий, яка здатна підсилювати вироблення травних ферментів) їжею; хворий рве з'їденої їжею (нерідко - домішкою жовчі). Після блювоти може наступити полегшення стану;
при подальшому прогресуванні захворювання: може виникати без-будь-яких видимих причин (провокацій); хворий рве недавно з'їденої їжею, а якщо шлунок порожній - жовчю, панкреатичним соком і шлунковим секретом.

важливо

Нерідко блювота не приносить полегшення. Іноді вона така виражена, що після її нападу у пацієнта болять м'язи живота.

Здуття живота і порушення відходження газів при панкреатолітіаз зустрічаються рідше, ніж нудота і блювота.

При подальшому розвитку хвороби в підшлунковій залозі виникає некроз, і, як наслідок, порушується не тільки ферментативна, а й внутрисекреторная (гормональна) функція. Тому при запущеному, які тривалий час нелікованому процесі у хворого можуть розвинутися і наростати ознаки цукрового діабету - в першу чергу:

сухість в роті;
спрага;
поколювання і відчуття "повзання мурашок" в пальцях рук (рідше - ніг);
поліурія (підвищений добова кількість;
сухість шкірних покривів, а також слизових оболонок (у хворого нерідко виникає відчуття, ніби в очі насипали піску).

При значному ураженні острівців Лангерганса при панкреатолітіаз розвивається все більше ознак цукрового дабета - зокрема:

втрата ваги;
тривале заживання найменшої подряпини;
втома;
зниження працездатності;
сонливість

і так далі.

ускладнення

Найбільш частими ускладненнями конкрементів підшлункової залози є:

хронічний панкреатит;
запальний процес в жировій клітковині навколо підшлункової залози;
абсцеси і кістозні розростання цього органу;
обмеження каменю (розвивається при камнеобрзованіі в протоках підшлункової залози);
кровотеча в просвіт протоків підшлункової залози (при локалізації конкрементів в протоках).

Зверніть увагу

Панкреолітіаз може сприяти виникненню панкреонекрозу - змертвіння тканин підшлункової залози, здатного наступити через прийом великої кількості їжі (особливо жирної) і алкоголю.

діагностика

Зазначені симптоми (особливо болі в животі) сигналізують про розвиток патологічного процесу в підшлунковій залозі. Але для підтвердження діагнозу і уточнення локалізації конкрементів слід застосувати фізикальні, інструментальні та лабораторні методи діагностики.

При огляді можуть бути виявлені:

сухість і обкладений язик;
жовтушність шкіри, видимих слизових оболонок і склер - у разі, якщо камінь підшлункової залози змістився з її протоки в фатер сосочок (місце впадання в 12-палої кишки), а потім в загальний жовчний протік;
при метеоризмі в разі прогресування процесу - здуття живота.

При пальпації (промацуванні) живота визначається:

хворобливість у верхніх відділах живота, а також в проекції підшлункової залози на черевну стінку;
при міграції конкременту в загальний жовчний протік - хворобливість в правому підребер'ї;
в разі метеоризму - характерна для неї роздутість передньої черевної стінки (але живіт при глибокої пальпації буде податливим).

Перкусія (простукування) живота неінформативна.

При аускультації (вислуховуванні) живота визначається:

приглушеність перистальтических кишкових шумів в разі метеоризму і труднощі відходження газів.

Інструментальні методи, які застосовують в діагностиці кальцинатів підшлункової залози, такі:

оглядова рентгенографія органів черевної порожнини - під час неї кальцінати підшлункової виявляються, якщо вони не дуже дрібні. Їх визначають по невеликих, округлої форми тіням, які знаходять під мечовиднимвідростком грудини. Можуть бути одиничними або множинними;
ультразвукове дослідження підшлункової залози і жовчовивідних шляхів (УЗД, або ультрасонографія) - з його допомогою можна виявити не тільки великі і середніх розмірів камені, але і дрібні конкременти, які під час рентгенологічного дослідження можуть чітко не визуализироваться, а також оцінити стан паренхіми підшлункової залози;
комп'ютерна томографія (КТ) - завдяки комп'ютерним зрізах метод дозволяє з більшою тоностью виявляти і оцінювати конкременти підшлункової залози;
магнітно-резонансна томографія (МРТ) - діагностичні можливості ті ж, що і у комп'ютерній томографії;
ретроградна холангіопанкреатографія - при ній за допомогою ендоскопа, введеного через фатер сосочок, в вірсунгов протока вводять контрастну речовину, а потім виконують рентгенографію. Крім наявності конкрементів, метод дозволяє оцінити прохідність протоки підшлункової залози.

Лабораторні методи діагностики при каменях підшлункової залози застосовуються для доповнення діагностичної картини:

загальний аналіз крові допоможе виявити запальні зміни в підшлунковій (він маніфестується збільшенням кількості лейкоцитів і ШОЕ);
аналіз вмісту 12-палої кишки - в разі каменів в протоках підшлункової залози в кишковому вмісті буде зменшено кількість її ферментів.

Камені підшлункової залози: лікування

Для лікування панкреатолітіаз застосовують консервативні і оперативні методи лікування.

В основі консервативного лікування лежать такі призначення, як:

сувора дієта - виключення з раціону солоної, гострої, смаженої, екстрактивної їжі;
регулятори кальцієво-фосфорного обміну (Щоб припинити подальше каменеутворення) - призначають препарати вітаміну D, кальцію, аналоги гормону паращитовидних залоз;
нестероїдні протизапальні препарати - для купірування приєдналися запальних процесів;
ферментні препарати - для замісної ферментативної терапії в тому випадку, якщо ферменти підшлункової залози через блоку її проток не надходять в травний тракт;
спазмолітики і знеболюючі - для усунення больового синдрому;
діуретики (сечогінні) - для усунення набряклості тканин органу.

Під час грамотно підібраною консервативної терапії не тільки поліпшується стан хворого, але і дрібні камені здатні самостійно мігрувати в 12-палої кишки і виходити назовні.

Для вилучення великих конкрементів потрібно більш радикальне втручання. Іноді камені виходить видалити ендоскопічним методом, ввівши ендоскоп через рот, стравохід, шлунок і 12-палої кишки, а потім через фатер сосочок в протоку підшлункової залози.

Це щадний метод, який не потребує розрізів черевної стінки, але його недоліки:

не всі камені проток виходить видалити;
неможливо видалити конкременти, що розташувалися в тканинах органу.

Ці завдання виконують під час панкреатотоміі - хірургічного втручання з розтином підшлункової залози. Якщо під час операції виявляється, що вся підшлункова залоза "нафарширована" кальцінатамі, то показано її повне видалення - панкреатекомія. Після неї хворий буде все життя отримувати травні ферменти, які продукують підшлунковою залозою, а також інсулін.

профілактика

Специфічних методів попередження каменеутворення в підшлунковій залозі немає. Методи профілактики, які допоможуть зменшить ризик захворювання, це:

дотримання дієти;
відмова від шкідливих звичок - алкоголю і куріння (вони погіршують кровотік в підшлунковій залозі, тим самим провокуючи порушення кальцієво-фосфорного обміну);
періодичний контроль рівня кальцію і фосфору в крові;
попередження будь-яких хвороб підшлункової залози, а також жовчовивідних проток і 12-палої кишки, а при їх наявності - своєчасне виявлення і лікування (особливо це стосується патологій запального характеру).

прогноз

Прогноз при панкреатолітіаз для життя і здоров'я сприятливий в разі, якщо були проведені ранні діагностика і лікування. Хірургічне лікування призводить до задовільних результатів в 85%, післяопераційна смертність становить менше 2% всіх клінічних випадків. Прогноз тим сприятливіші, ніж раніше були виявлені камені підшлункової залози і проведено оперативне лікування.

Прогноз погіршується в разі масового наявності кальцинатів в паренхімі підшлункової залози, яке вимагає видалення цього органу.

Ковтонюк Оксана Володимирівна, медичний оглядач, хірург, лікар-консультант