Синдром нейрогенного сечового міхура причини, симптоми, лікування

Синдром нейрогенного сечового міхура - це стан сечового міхура, при якому він не може функціонувати через збої з боку будь-якої структури нервової системи, що відповідає за його роботу. Патологія не є критичною, але завдає безліч незручностей пацієнтові.

 

Загальні дані

Зверніть увагу

Синдром нейрогенного сечового міхура - патологія, досить поширена в урології, але лікують її спільно з невропатологами.

Точна кількість хворих з цим захворюванням невідомо, так як збої у вигляді розвитку нейрогенного сечового міхура можуть бути короткочасними, минущими і невираженими, через деякий час сечовий міхур приходить в норму без медичної допомоги (хворі навіть не встигають звернутися до лікаря) і продовжує функціонувати в колишньому режимі.

Порушення сечовипускання при нейрогенном сечовому міхурі мають яскравий соціальний аспект - вони істотно обмежують свободу дій людини. Як наслідок, виникають дві головні проблеми:

• порушення соціальної адаптації - людина "прив'язаний" до туалету, через що його будь-які щоденні плани руйнуються;
• пригнічений стан, який виникає з тієї ж причини.

причини

Регуляція сечовипускання - це складна багаторівнева система, її збої можуть статися на будь-якому рівні. Тому причин, через які виникає синдром нейрогенного сечового міхура, безліч.

Причини виникнення даного захворювання можна розділити на кілька великих груп, а саме:

• травматичні;
• запально-дегенеративні;
• пухлинні;
• що виникли внаслідок нетравматичного порушення мозкового кровообігу;
• ятрогенні - виникли в результаті лікарського втручання.

Травми нервових корінців, спинного і головного мозку, при яких часто виникає синдром нейрогенного сечового міхура, бувають наступного характеру:

• травматичне надриви і розриви мозкових тканин, що трапилися під час нещасних випадків (падіння з висоти, вогнепального поранення, дорожньо-транспортної пригоди і так далі);
• ушкодження (зокрема, здавлювання), які можуть виникнути при природних катаклізмах (землетруси, цунамі) і масштабних катастрофах, що виникли через вплив людського фактора (обвали в шахтах).

Запально-дегенеративні ураження, що ведуть до розвитку описуваного стану, це часто:

• енцефаліт - інфекційного-запальне ураження мозкових тканин;
• розсіяний енцефаломієліт - гостре запальне захворювання аутоімунного характеру, при якому різні ділянки центральної і периферичної нервової системи втрачають захисну миелиновую оболонку;
• полінейропатії - ураження периферичних нервів, яке проявляється порушенням чутливості, паралічами і судинними розладами. Найчастіше буває діабетичного, поствакцинального і токсичного характеру;
• полирадикулоневрит - патологія периферичної нервової системи, при якій руйнується миелиновая оболонка нервових волокон;
• туберкульозне ураження структур центральної та периферичної нервової системи.

До виникнення синдрому нейрогенного сечового міхура може привести утворення пухлини - вона, стискаючи нервові структури, які регулюють роботу сечового міхура, заподіє порушення їх провідності і, як наслідок, порушення роботи міхура.

Нетравматичні порушення мозкового кровообігу, яке може стати причиною описуваної патології, це інсульт:

• ішемічного характеру (пов'язаний з ускладненням або повним припиненням надходження крові до мозкової тканини);
• геморагічного характеру (розвивається через крововилив в мозкові тканини).

Ятрогенні ушкодження центральної і периферичної нервової системи, що провокують розвиток нейрогенного сечового міхура, виникають внаслідок медичних маніпуляцій:

• діагностичних;
• лікувальних (пошкодження під час оперативного втручання, ін'єкції і так далі).

Причинами розвитку нейрогенного сечового міхура у дітей можуть бути:

• вроджені порушення розвитку хребта, центральної і периферичної нервової системи;
• травматизація під час пологів (родова травма).

розвиток захворювання

Патофизиологическая сутність синдрому полягає в тому, що виникають збої в накопиченні сечі і її виділення з сечовивідних шляхів. Такі порушення, в свою чергу, можуть наступити через безліч порушень з боку нервових центрів і провідникових шляхів - пучків нервових волокон, які здійснюють складну регуляцію роботи сечового міхура. Такі збої можуть бути: 

• органічні - зі зміною анатомії і морфології (будови на рівні тканин);
• функціональні - полягають в порушенні роботи нервових структур, при цьому їх будова залишається без змін.

Існують два види синдрому нейрогенного сечового міхура:

• гіперефлекторний;
• гіпорефлекторний.

гіперрефлекторного форма розвивається через підвищену активність детрузора (м'язового шару сечового міхура, при скороченні якого сеча виштовхується з міхура). Така активність виникає в фазу накопичення сечі. У нормі сеча спочатку накопичується, потім виділяється, і людина відвідує вбиральню з якоюсь певною періодичністю. При гіперрефлекторного формі описуваного захворювання сеча не встигає накопичитися і практично постійно виводиться з сечовидільної системи.

При гіперрефлекторного нейрогенном сечовому міхурі спостерігається малий обсяг залишкової сечі або повне її відсутністю - іншими словами, після акту сечовипускання сечовий міхур практично порожній.  

Гіпорефлекторная форма виникає через зниженої активності детрузора в фазу виділення сечі. Це призводить до постійної затримки сечовипускання. Так як детрузор не проявляє активності, відповідно не виникає підвищення внутріпузирного тиску - а саме це необхідно, щоб подолати опір сфінктера і виштовхнути сечу в сечовипускальний канал.

При гіпорефлекторном нейрогенном сечовому міхурі обсяг залишкової сечі після сечовипускання може досягати 400 мл.

Також синдром нейрогенного сечового міхура може привести до порушень наступного характеру. Крім детрузора, виділення сечі з сечового міхура регулює його сфінктер - кругові м'язові волокна. Вони знаходяться в шийці міхура і при скороченні звужують вихід з міхура, не дозволяючи сечі вийти в сечовипускальний канал.

Нормальний процес сечовипускання відбувається при двох одночасно спостерігаються станах:

• скорочення детрузора:
• розслабленні сфінктера.

І навпаки - щоб не дозволити сечі вийти з сечового міхура, детрузор повинен бути розслаблений, а сфінктер в той же час - скорочений. Якщо такі механізми зазнають збій, а саме детрузор і сфінктер скорочуються або знаходяться в розслабленому стані одночасно, то настає так звана рассинхронизация діяльності цих м'язових утворень.

Також може спостерігатися неконтрольоване, дуже швидке виділення великого обсягу сечі - такий сечовий міхур називають церебральним незагальмованим сечовим міхуром.

Якщо синдром нейрогенного сечового міхура затягнувся, це може спровокувати:

• розвиток істотних трофічних порушень в його стінці;
• її склерозування (проростання сполучною тканиною);
• зморщування сечового міхура.

симптоми

Синдром нейрогенного сечового міхура може проявлятися:

• постійно;
• періодично;
• епізодично - з великими часовими проміжками між виникненням симптомів.

важливо

Клінічна картина патології залежить від того, на якому рівні вражена нервова система, які характер, ступінь вираженості і стадія порушення.

Ознаки гіперрефлекторного типу патології це:

• поллакиурия - прискорене сечовипускання;
• ніктурія - порушення сечовипускання, при якому вночі виділяється більше сечі, ніж днем;
• імперативні позиви - відчуття, що акт сечовипускання почнеться негайно. Характеризуються спастичним станом і випорожненням сечового міхура при накопиченні в ньому менше 250 мл сечі;
• нетримання сечі;
• довільне початок і сам акту сечовипускання утруднені;
• сечовипускання може бути спровоковано механічним або термічним роздратуванням області стегна і надлобковій області.

Такі симптоми обумовлені тим, що при гіперрефлекторного типі синдрому Внутрішньоміхурове тиск підвищений навіть при невеликій кількості сечі в сечовому міхурі. Імперативні позиви і поллакиурия виникають, якщо паралельно з підвищеним тонусом детрузора спостерігається слабкість сфінктера. 

Крім ознак, що сигналізують про розлад з боку сечовивідної системи, виникають так звані вегетативні симптоми - це:

• пітливість;
• почервоніння шкірних покривів;
• підвищення артеріальний тиск;
• посилене серцебиття.

Ознаки гіпорефлекторного типу патології це:

• мляве сечовипускання або його повна затримка;
• натуження, коли людина хоче помочитися;
• відчуття наповненості сечового міхура після акту сечовипускання.

Такі симптоми пояснюються зниженням або повною відсутністю скорочувальної активності міхура, а значить, і його спорожнення, хоча міхур залишається повним або навіть переповненим.  

Ознаки того, що тонус сфінктера переважає над тонусом детрузора, це:

• можливість помочитися виникає тільки при сильному напруженні;
• нерідко - повна затримка сечі.

При гіпорефлекторном розтягнутому сечовому міхурі може спостерігатися парадоксальна ишурия. Це стан, коли хворий не може нормально помочитися, але в той же час сеча мимоволі виділяється з сечівника краплями або маленькими порціями. Явище пояснюється тим, що в гипотоническом сечовому міхурі накопичується сеча, під її тиском сфінктер відкривається і пропускає якесь її кількість.

діагностика

Ознаки нейрогенного сечового міхура різноманітні і дозволяють запідозрити дане захворювання ще до додаткового обстеження. Також має значення факт порушення з боку нервової системи. Якщо патологія підозрюється у дитини, то слід з'ясувати, як у майбутньої матері проходили вагітність і пологи. Для постановки остаточного діагнозу необхідно залучити додаткові методи діагностики.

Дані фізикального обстеження неспецифічні, воно мало інформативне, що стосується обстеження сечовидільної системи. Але завдяки фізикальному обстеженню можна отримати достатньо інформації, щоб визначити неврологічну природу захворювання. Дані обстеження будуть наступні:

• при огляді - в разі переповнення сечового міхура візуально визначається випинання в надлобковій області;
• при пальпації (промацуванні) живота - при гіпорефлекторном типі синдрому пальпується переповнений напружений сечовий міхур. Пальпація в разі гіперрефлекторного типу захворювання може спровокувати сечовипускання;
• при перкусії (простукуванні) живота - над переповненим сечовим міхуром чується тупий звук, немов стукають по дереву;
• при аускультації живота (прослуховуванні фонендоскопом) - зміни не виявляються.

важливо

Важлива консультація невропатолога, щоб підтвердити неврологічну природу патології.

Інструментальні та лабораторні методи дослідження часто застосовуються для того, щоб виключити інші захворювання сечовидільної системи. З інструментальних методів використовуються:

• ультразвукове дослідження нирок і сечового міхура
• цистоскопія - огляд сечового міхура зсередини ендоскопом;
• комп'ютерна томографія (КТ);
• магнітно-резонансна томографія (МРТ);
• уретроцистографія - пацієнту внутрішньовенно вводять контрастну речовину, потім роблять рентгенологічний знімок, на якому визначають патологію;
• мікційна уретроцистографія - принцип той же, що і у попереднього методу, але безпосереднє дослідження проводять під час сечовипускання;
• висхідна пієлографія - за допомогою катетера в сечовивідних шляху вводять контрастну речовину, роблять рентгенологічний знімок нирок, визначають стан їх мисок;
• радіоізотопна ренографія - внутрішньовенно вводять фармпрепарати з ізотопами, які під час подальшого дослідження томографії створюють кольорову картинку. По ній і оцінюють зміни в сечовидільної системи;
• цистометрія - вимірюють тонус детрузора сечового міхура;
• сфнктерометрія - вимірюють тонус сфінктера сечового міхура;
• урофлоуметрия - вимірюють швидкість виходження певного обсягу сечі під час сечовипускання, по ній оцінюють тонус, скоротливу активність м'язів сечового міхура і прохідність сечівника.

Щоб підтвердити неврологічний характер даної патології, проводять дослідження центральної і периферичної нервової системи за допомогою таких методів, як:

• електроенцефалографія - графічна запис електричних потенціалів, які генеруються в головному мозку;
• рентгенографія черепа і хребта;
• Комп'ютерна томографія;
• Магнітно-резонансна томографія.

Лабораторні методи також допомагають виявити або виключити захворювання сечовидільної системи, схожі за симптоматикою на синдром нейрогенного сечового міхура, а також визначити природу неврологічної патології, що спровокувала розвиток синдрому. Це такі методи, як:

• загальний аналіз крові - підвищення кількості лейкоцитів (лейкоцитоз) і ШОЕ свідчить про запальної природі захворювання. Ознаки анемії (зменшення кількості еритроцитів і гемоглобіну), а також підвищення ШОЕ без лейкоцитозу дозволяють запідозрити пухлинний характер хвороби;
• загальний аналіз сечі - якщо в сечі виявлено лейкоцити, білок, еритроцити, циліндри, то це свідчить про те, що у пацієнта розвинувся не описує синдром, а якесь інше захворювання сечовидільної системи (запальної, пухлинної або іншої природи);
• проба Зимницьким - за добу збирають 8 (в деяких випадках - 12) порцій сечі, вимірюють її обсяг, визначають питому вагу, за допомогою цих даних проводять оцінку сечовидільної системи.

Диференціальна діагностика

Через схожість ряду симптомів диференціальну діагностику синдрому нейрогенного сечового міхура слід проводити з такими захворюваннями, як:

• гіпертрофія простати у чоловіків;
• стресове нетримання сечі;
• вікове нетримання сечі (у літніх людей).

ускладнення

У більшості випадків ускладнення розвиваються у вигляді запально-дистрофічних змін з боку сечовидільної системи, які наступають у третини хворих з описуваних синдромом. Найчастіше розвиваються такі захворювання, як:

• хронічний цистит - запалення слизової оболонки сечового міхура;
• хронічний пієлонефрит - інфекційне запалення чашечок, мисок і паренхіми нирок;
• хронічний уретерогідронефроз - розширення чашок і мисок нирки, а також сечоводів, яке веде до порушення відтоку сечі;
• мочекам'яна хвороба;
• міхурово-сечовідний рефлюкс - надходження сечі з сечового міхура назад в сечоводи і нирки. Виникає в разі спазму міхура сфінктера.

Такі патології, в свою чергу, провокують розвиток станів, які здатні привести до ранньої інвалідизації хворого. це:

• артеріальна гіпертензія;
• нефросклероз - проростання ниркової паренхіми сполучною тканиною;
• хронічна ниркова недостатність - при ній нирки не виконують свої функції.

Лікування синдрому нейрогенного сечового міхура

Лікування синдрому нейрогенного сечового міхура залежить про лікування неврологічної патології, яка провокувала його розвиток. Тому призначення проводять спільно невропатолог і уролог.

Гіперрефлекториний тип захворювання піддається лікуванню легше. В основі призначень - застосування препаратів, які:

• знижують м'язовий тонус сечового міхура;
• покращують кровообіг;
• ліквідують гіпоксію.

Застосовуються наступні лікарські засоби:

• антихолінергічні препарати;
• антагоністи кальцію;
• альфа-адреноблокатори;
• трициклічніантидепресанти;
• седативні;
• вітаміни з антигипоксическим і антиоксидантну дію.

Також практикують ін'єкції ботулотоксину в стінку сечового міхура або уретри.

Дієвими є немедикаментозні способи лікування захворювання:

• лікувальна фізкультура - зміцнює тазові м'язи, покращує кровопостачання сечового міхура;
• фізіотерапія;
• психотерапія.

Найбільш дієві фізіотерапевтичні методи лікування синдрому це:

• електростимуляція сечового міхура;
• лазеротерапія;
• гіпербаричнаоксигенація - насичення крові киснем завдяки перебуванню пацієнта в спеціальній гіпербаричної камері;
• теплові аплікації;
• лікування ультразвуком;
• грязьове лікування.

Гіпорефлекторная форма захворювання піддається лікуванню гірше. Через застійних явищ в сечовому міхурі може приєднатися інфекція.

Важливі наступні призначення:

• повне спорожнення сечового міхура, яке досягається різними методами - зовнішньої компресією (тиском на живіт в проекції сечового міхура), тренуванням тазових м'язів, катетеризацією;
• непрямі і М-холіноміметики - з їх допомогою підсилюють моторику сечового міхура;
• альфа-адреноблокатори;
• альфа-симпатоміметики;
• антибактеріальні препарати.

Також можлива хірургічна корекція синдрому. До неї вдаються в разі, якщо:

• консервативні методи неефективні;
• синдром прогресує;
• є загроза розвитку ускладнень.

Проводять такі операції, як:

• при гіпотонії міхура - трансуретральная воронкообразная резекція шийки сечового міхура. Після операції сечовипускання настає після неинтенсивного натискання на надлобковую область;
• при гіпертонії міхура - надріз зовнішнього сфінктера;
• пластика сечового міхура з метою збільшення його обсягу;
• пластика міхура для ліквідації міхурово-сечовідного рефлюксу;
• формування цістостоміческім дренажу - сполучення між сечовим міхуром і передньої черевної стінкою.

профілактика

Профілактика синдрому нейрогенного сечового міхура дуже різноманітна - по суті це величезний комплекс заходів, спрямованих на те, щоб попередити неврологічні хвороби, що провокують виникнення синдрому. Якщо такі хвороби виникли - необхідно їх лікувати без зволікання.

Також мають значення заходи, які допоможуть підтримати нормальне функціонування сечового міхура. це:

• своєчасне виявлення і лікування його будь-яких захворювань (особливо інфекційних);
• при позивах на сечовипускання - відвідування туалету без затримок. Якщо людина терпить, і сечовий міхур залишається якийсь час переповненим, це призводить до порушення з боку його стінки і сприяє більш швидкому виникненню синдрому.

прогноз

Прогноз при синдромі нейрогенного сечового міхура дуже різний і залежить від виду, ступеня розвитку, вираженості неврологічного захворювання, яке його спровокувало, а також від ступеня занедбаності синдрому.

Прогноз ускладнюється при таких обставинах, як:

• похилий вік;
• приєднання інфекції;
• розвиток ускладнень;
• супутні захворювання сечовидільної системи в цілому і сечового міхура зокрема;
• ендокринні порушення.

Ковтонюк Оксана Володимирівна, медичний оглядач, хірург, лікар-консультант