Зміст статті:
- Що таке апендицит?
- гострий апендицит
- хронічний апендицит
Що таке апендицит?
Апендицит - це запалення червоподібного відростка. Яскрава клінічна симптоматика і численні нюанси гострого і хронічного запалення апендикса роблять постановку діагнозу і хірургічне лікування апендициту одночасно легкої і складної лікарської завданням.
Видалення апендициту (апендектомія) - єдиний спосіб радикального лікування гострої і хронічної форми цього захворювання. У Росії щорічно проводиться не менше одного мільйона подібних операцій.
З числа прооперованих близько 5 тисяч пацієнтів гине від післяопераційних ускладнень апендектомії, і приблизно 300 тисяч операцій є помилково проведеними через помилкового діагнозу.
Парадокс в тому, що діагностика і видалення апендициту - це звичайна процедура і рутинна абдомінальна (в порожнині живота) хірургічна операція.
Порівняльний аналіз щодо частих післяопераційних смертей і "марних" операцій, від яких не застраховані навіть досвідчені хірурги, на тлі простоти виконання хірургічних маніпуляцій свідчить про складність і глибину проблеми.
Ось найбільш очевидні причини невдалих операцій апендектомії, не рахуючи діагностичних / операційних помилок і негативних фізіологічних аспектів (вагітність, вік, поганий стан хворого):
пізнє звернення пацієнтів до лікувального закладу, коли патогенез прийняв катастрофічний характер (розрив сліпого відростка в черевній порожнині, гнійний перитоніт);
загальна іннервація апендикса і прилеглих внутрішніх органів супроводжується нетиповими проявами і болями (поза правої клубової області)
загальне лімфо і кровообіг апендикса і прилеглих органів, в результаті чого патогенез поширюється на сусідні органи.
Залучення сусідніх органів через кров, лімфу і нервову систему не дозволяє адекватно виявити запалення апендикса навіть за допомогою сучасних інструментальних методів - контрастної рентгенографії, КТ, УЗД, діагностичної лапароскопії. Крім того, труднощі виникають при обстеженні вагітних жінок на пізніх термінах виношування, осіб похилого віку та дітей.
Загальні універсальні рекомендації при підозрі на запалення відростка:
Патогенез може розвиватися стрімко. Не чекайте самовільного вирішення проблеми, звертайтеся до лікарні! У докторів має бути достатньо часу для прийняття правильного рішення.
Знання про особливості апендициту, отримані в рамках медико-санітарної освіти, використовуйте для своєчасного звернення до лікувального закладу в разі нездужання.
Постараємося дати максимально корисну інформацію для людей, які не мають медичної освіти. Отже, по порядку.
Чому видалення апендициту не знижує якість життя?
Тривалий час навіть в середовищі лікарів апендикс вважався "зайвим органом". Призначення його було неясно. Непотрібність доводилася збереженням здоров'я після видалення, а наступні хвороби людини не виявляли жодного етіологічного зв'язку з віддаленим органом.
Гістологічними, фізіологічними та імунологічними експериментами встановлено значення апендикса для організму. Воно полягає в участі органу в наступних процесах:
формування клітинної ланки імунітету - в стінках апендикса багато лімфоїдної тканини;
вироблення гормонів, що стимулюють перистальтичні скорочення кишечника, що беруть участь в синтезі амілази - одного з ферментів травлення, що розщеплює крохмаль їжі.
Відсутність видимих порушень з боку організму в осіб, які перенесли апендектомія, пояснюється включенням компенсаторних механізмів. Функції втраченого органу забирають інші структури. Тому апендектомія - це відносно безпечне втручання. При відсутності побічних патологій гомеостаз у людей з віддаленим апендиксом зберігається. Однак слід знати, що відсутність червоподібного відростка знижує "запас міцності" організму.
Як виникає апендицит?
Існує кілька теорій. Ми представимо альтернативне бачення проблеми, хоча першопричина залишається за збудниками банальних інфекцій (стафілококами, стрептококами, кишковою паличкою, іншими анаеробами).
Залучення в патогенез апендициту банальної мікрофлори можливо при збігу кількох несприятливих місцевих і загальних факторів на тлі зниження соціально-побутових умов життя.
Місцеві фактори:
Звуження або закупорка гирла апендикса (конкрементами, проковтнутими сторонніми предметами, глистами, слизом, анатомічними деформаціями апендикса, запаленням), що супроводжується застоєм вмісту порожнини відростка і зниженням кровообігу органу;
Тромби судин органу, які викликають розвиток ділянок застою і некрозу;
Спазми, тромби судин і розтягнення стінок апендикса рефлекторно активізує перистальтику тонкого кишечника, стимулює зайве слизеобразование, порушує мікроциркуляцію крові і лімфи в капілярах.
Загальні фактори:
Характер харчування і харчові переваги хворої людини (негативно впливають монодієти, виключно м'ясне або вуглеводне харчування);
Наявність хронічного інфекційного процесу в суміжних органах (в сечостатевій системі, шлунку, кишечнику, підшлунковій залозі, дихальних шляхах);
Дефекти імунної системи, в тому числі алергічні патології.
Соціально-побутові фактори:
Хронічні стреси (на тлі лабільною нервової системи);
Вплив кліматичних умов на організм (часті ангіни, простудні захворювання, супроводжувані активацією умовно-патогенної мікрофлори).
Сукупність трьох чинників призводить до активного розмноження мікробів і розвитку гнійних процесів в апендиксі.
З якого боку знаходиться апендицит у людини?
Апендикс знаходиться в проекції правої клубової області.
Апендикс - це продовження сліпої кишки. Починається вона нижче межі переходу клубової кишки в товсту. Довжина сліпого відділу кишечника - 6-8 см, ширина - 7 см. Зважаючи на відсутність брижі цей відділ рухливий. Червоподібний відросток (апендикс) має довжину приблизно 8 см, ширину - 0,5 1,0 см. Існує кілька варіантів розташування апендикса в черевній порожнині людини. Точна топографія має велике значення для хірурга при виборі оперативного доступу до органу. В інших можливих ситуаціях, не пов'язаних з медичними дослідженнями, знання точної топографії не потрібно.
Характер болю при апендициті
Найбільш ранній і часто згадуваний пацієнтами симптом - біль. У дебюті біль характеризується нападами проявами на тлі відсутності провісників захворювання. Спочатку локалізація болю ідентифікується відчуттями в області пупка і / або сонячного сплетіння. Далі, протягом від декількох годин до двох діб, біль зміщується в область правого подвздоха.
Характер болю - постійний, вона посилюється при кашлі, носить турбує характер, тобто її інтенсивність часто невелика. Характерна поза хворого - на спині з зігнутими ногами. Можливі інші пози, що знижують хворобливі відчуття.
Стаття по темі: Як визначити у себе апендицит?
гострий апендицит
Розвивається стрімко, характеризується яскравими симптомами.
Виділяють три основні типи гострого запалення апендикса:
катаральне;
флегмонозное;
гангренозне.
Катаральна форма характеризується морфологічними розладами, що виявляються інструментальними методами. У перші години на верхівці відростка спостерігаються ознаки застою кровообігу. Вони супроводжуються набряком, випотом лімфи і набуханням слизової оболонки. З'являються конусоподібні фокуси катарального запалення. Зміни початкового періоду оборотні.
Флегмонозний апендицит розвивається до кінця першої доби. Стінки органу значно товщають, слизова оболонка в гирлі покривається гноєм, виявляються множинні абсцеси.
Детальніше про катаральному апендициті
Гангренозний апендицит - проявляється деструктивними змінами стінок і переходом запалення на навколишні тканини (періаппендіціт) або брижі (мезентеріоліт).
У деяких випадках апендицит завершується зникненням симптомів і навіть одужанням.
Детальніше про гангренозний апендицит
Ознаки гострого апендициту
Характерні прояви дебюту:
біль;
Нудота, Блювота, що викликається рефлекторним збудженням;
Затримка дефекації і газів;
Понос- ознака інтоксикації організму;
Часто гіпертермія (до 38,00С), рідко норма;
Наліт на мові, спочатку вологий, а через деякий час сухої.
Основний симптом апендициту - біль - визначається пробами провокації. Запропоновано десятки різних проб для визначення апендициту, чотири основні больові проби:
Ровзинга;
Ситковского;
Образцова;
Щоткіна-Блюмберга.
У цьому тесті методики проведення досліджень не описуються. Для їх виконання необхідно добре знати топографічну анатомію внутрішніх органів людини. Хірурги при виявленні апендициту використовують більше десятка різноманітних методик визначення ознак захворювання.
Симптоми, які визначаються лікарем при клінічному обстеженні:
Пульс вище 100 уд / хв на тлі незначної гіпертермії;
Різниця температури, яка визначається в двох місцях - ректально і в пахвовій западині. У нормі ректальна температура вище на 0,8-1,00С, а апендицит з перитонітом характеризується більш значною різницею;
Артеріальний тиск в межах індивідуальної норми, зниження артеріального тиску - свідоцтво інтоксикації;
Бімануального (одночасно двома руками) обмацування правого та лівого боків живота супроводжується різко вираженою хворобливістю в правої клубової області і рефлекторним напругою черевної стінки в місці підвищеної болю;
Постукування пальцями по різних дільницях живота проявляється локально посиленням болю.
За часом від початку захворювання розрізняють ранню та пізню стадії гострого апендициту. Рання стадія триває два-три дні. На третю добу (пізня стадія) при несприятливому розвитку патології запальний процес поширюється за межі органу, а далі можлива перфорація (розрив) стінок апендикса. При сприятливому перебігу запалення напад закінчується видужанням.
Ознаки сприятливого (абортивного) перебігу гострого запалення:
Нормалізація температури;
Зникнення больових відчуттів;
нормалізація апетиту.
Можливо збереження больовий реакції на деякий час при глибокому промацуванні в правої клубової області. Хворий, в тому числі зі сприятливим перебігом захворювання, продовжує перебувати під наглядом хірурга. Рішення про подальші дії (оперативне втручання або консервативне лікування) приймає лікуючий лікар. Небезпека сприятливого перебігу - це перехід гострої фази в хронічну.
Виділяють три сценарії больових реакцій при цій формі патогенезу:
Сильна, виникає раптово, протікає гостро, закінчується швидко;
Помірно виражена, протікає тривало, загасає повільно;
Прогресуюча, наростає поступово, носить виснажливий характер, поширюється за межі запаленого органу, що пов'язано з випотом за межі апендикса запального інфільтрату і переходом запалення на сусідні з апендиксом органи.
Перші два сценарії можуть завершуватися мимовільним видужанням, або переходом у повільну форму. Останній завершується тільки апендектомії.
Локалізація болю залежить від розташування апендикса.
Крім правого подвздоха біль може віддавати і відбиватися в інших місцях:
При зміщенні відростка ближче до тазової порожнини можлива поява болю в прямій кишці.
При знаходженні відростка позаду сліпої кишки гострий біль локалізується з правого боку попереку, в анатомічної області під назвою трикутник Петі (Пті).
Поперековий трикутник (інша назва трикутника Пті) визначається на задній стороні тулуба, на попереку, з центром в області проекції нирок. Можливі інші ділянки больового реагування.
Ускладнення гострого апендициту
Два основних типи. Пов'язаний з невдалими апендектомія - перший тип ускладнень; з патологіями не видалена червоподібного відростка - другий тип ускладнень.
I. Перший тип - післяопераційні ускладнення
розрізняють:
Ранні, які розвиваються протягом перших трьох днів після операції;
Пізні, вони розвиваються на третій-четвертий день, іноді після зняття швів, на 7-10 день.
Можливо три основні варіанти ранніх ускладнень - це післяопераційні кровотечі, парез кишечника і гостра затримка сечі:
Внутрішньочеревне післяопераційний кровотеча. Причина - невдала перев'язка кровоносних судин, кровоточивість дрібної брижової вени або артерії;
Венозна кровотеча характеризується намоканням країв операційної рани і просочуванням перев'язувального матеріалу кров'ю;
Артеріальний кровотеча, крім сказаного, виявляється стрімким погіршенням самопочуття, блідістю видимих слизових оболонок і зниженням температури тіла.
Післяопераційний парез кишечника. Причини - неправильне накладення кишкового шва, звужено просвіт кишечника, і рефлекторна зупинка перистальтики через спайкового запалення. Парез проявляється:
Блювотою неперетравленої їжею через деякий час після їжі;
Відсутністю дефекації;
Відсутністю перистальтичних шумів в кишечнику.
Гостра затримка сечі. Причина - рефлекторний спазм сфінктера сечового міхура. Виявляється скупченням сечі, безуспішними позивами до сечовипускання, переповненням сечового міхура і болями в нижній частині живота.
Пізні післяопераційні ускладнення. Розвиваються на третій-четвертий день, іноді пізніше. Це запалення слизових оболонок очеревиною стінки, нагноєння швів післяопераційної рани:
Перитоніт - запалення очеревини. Причина - розвиток гнійного процесу. Виявляється хворобливістю, напругою стінок живота, підвищенням температури, блювотою перевареної їжею або жовчю при її відсутності.
Намокання швів після операційної рани. Причина - індивідуальна непереносимість хірургічних ниток, недостатня дезінфекція місця накладення шва на куксу посіченого апендикса. Проявляється лихоманкою, блювотою, болями.
II. Другий тип ускладнень
Виникають у осіб, які затягують зі зверненням до лікувального закладу. Ускладнення пов'язані з труднощами діагностики складного патогенезу апендициту. Характеризуються дуже високим ризиком летального результату. Особливо у людей в похилому і старечому віці.
Розрізняють патологічні процеси, що супроводжуються:
Інфільтрацією запального ексудату навколо запаленого апендикса;
Абсцесами черевної порожнини і печінки;
Перитонітом внаслідок запалення невидаленого органу;
Абсцесом дугласова простору;
Сепсісом- зараженням крові через загальну кровоносну систему і перетіканням патогенезу на сусідні органи (матку у жінок, печінку, нирки, сечостатеві органи).
Діагностика гострого апендициту
Програма заходів з виявлення апендициту включає в себе два етапи (вдома і в стаціонарі):
Догоспітальному спостереження хворого. Визначення ознак апендициту самим хворим або близькими людьми. Після підтвердження симптомів, схожих на апендицит, слід негайно звернутися до швидкої допомоги і заздалегідь підготувати:
Необхідні документи - паспорт, страховий поліс, можливо медичну карту, якщо вона перебуває вдома;
Детальний усний опис ознак захворювання.
Госпітальне дослідження хворого включає в себе:
фізикальні методи (збір анамнезу, огляд, пальпація, перкусія, термометрія);
Інструментальну візуалізацію (діагностична лапароскопія органів черевної порожнини, оглядова рентгенографія, комп'ютерна томографія (КТ) з контрастом, УЗД);
Лабораторні дослідження.
При наявності яскравої клінічної картини апендектомія проводять на підставі фізикальних методів дослідження. Причиною для проведення операції також є високий рівень лейкоцитів - захисних клітин в крові, що визначаються лабораторними методами, а також позитивні діагностичні тести:
Бартомье-Міхельсона. Діагностична цінність цього тесту дуже висока. Імовірність апендициту становить 97% при встановленні яскравого реагування. Суть методу: обстежуваного розміщують лежачи на лівому боці, при цьому пальпація правого подвздоха проявляється неприємними відчуттями;
Образцова. Діагностична цінність становить 83%. Суть діагностичного дослідження: хворий, перебуваючи в положенні лежачи, піднімає праву ногу в прямому положенні. Біль посилюється внаслідок напруження м'язів і зміщення внутрішніх органів;
Ровзинга. Діагностична цінність 79%. Суть методу: кулаком лівої руки лікар натискає на проекцію низхідній гілці ободової кишки. Правою рукою тисне на протилежну сторону живота. Запалення відростка проявляється неприємним відчуттям з правого боку тіла.
Лікування гострого апендициту
Всі хворі з ознаками "гострий живіт" обов'язково госпіталізуються з метою диференціації апендициту від подібних патологій.
У цей період обов'язково ректальное і / або вагінальне дослідження, інші види візуалізації патологічного процесу:
При наявності яскравої клінічної картини катарального апендициту операція показана протягом перших двох-чотирьох годин після надходження в стаціонар;
Аппендікулярная колька. Неясні ознаки кольок (наприклад, розлитої пухкий або щільний запальнийексудат навколо органу) вимагають диференціації причин. На госпітальному етапі проводяться додаткові дослідження, хворому призначають консервативне стаціонарне (рідше амбулаторне) лікування протягом 10-20 діб (спазмолітики, десенсибілізація, антибіотики). Лікування зазвичай проводять в стаціонарі. Видалення запаленого органу при підтвердженні апендициту виробляють в плановому порядку після зняття явищ запальної інфільтрації;
Апендицит, ускладнений перитонітом (дифузним, розлитим). В цьому випадку показана діагностична лапаротомія - хірургічна операція, в ході якої проводять ревізію стану внутрішніх органів. В останні роки частіше використовують лапароскопію - дослідження стану внутрішніх органів за допомогою приладу спостереження через маленький прокол черевної стінки.
Залежно від результатів лапаротомії (лапароскопії) наступний алгоритм дій може бути таким:
При підтвердженні катарального запалення проводиться ревізія клубової кишки і матки (у жінок);
При підтвердженні гінекологічної патології на тлі запалення відростка рекомендована операція;
При виявленні флегмонозного апендициту операція відкладається до завершення лікування, в цей період внутрибрюшинно 3-4 дня вводять антибіотики.
Після проведення комплексного лікування і нормалізації стану здоров'я проводиться планова операція.
Невідкладна допомога при гострому апендициті
Хворому і його родичам на догоспітальному етапі слід дотримуватися кількох правил.
Увага! Категорично заборонено:
Місцеве прогрівання живота;
Зняття больових відчуттів медикаментами, алкоголем, наркотиками і будь-якими іншими способами;
Використання проносних засобів (масляних, сольових, рослинних і будь-яких інших);
Клізми - введення рідин в пряму кишку.
Невідкладна допомога хворому полягає в наступних заходах:
Потрібно укласти його на горизонтальну поверхню і забезпечити спокій;
Допускається знизити больові відчуття за допомогою місцевого сухого охолодження (ємність з холодною водою або льодом) з правого боку живота. Між ємністю з холодом і шкірою слід обов'язково зробити прокладку з кілька шарів тканини - це знизить ризик місцевого негативного холодового впливу;
Негайно викликати швидку допомогу (тел. 03).
Невідкладні заходи в лікувальному закладі регламентовані службовими нормативними актами.
хронічний апендицит
Це захворювання зустрічається значно рідше гострого апендициту. Діагностика скрутна у зв'язку з можливим спотворенням характеру болів, неясною клінічною симптоматикою і відсутністю макрозмін на стінках апендикса. Вважається, що хронічна форма апендициту є продовженням гострого запалення. Неодноразове катаральне доброякісне запалення супроводжується розростанням стінок органу і сполучної тканини з утворенням спайок.
Патологія призводить до звуження просвіту відростка. Якщо просвіт звужується в гирлі органу, це викликає скупчення гною, слизу і транссудату в його порожнини.
Подібний стан визначається як:
Емпієма апендикса - скупчення гною;
Водянка апендикса - скупчення транссудату (рідини);
Мукоцеле апендикса - скупчення слизу.
Значно рідше зустрічається патологія, пов'язана з потовщенням стінок відростка. Цей процес носить назву Фібропластичний апендицит. Він нагадує інфекційний процес - туберкульоз (горбки на органі), пухлина (розрослася слабо диференційована тканина), актіномікоми - грибкові ураження (ущільнення, свищі на органі). Іноді виявляють дивертикули (кишені) на апендиксі.
Однак найбільш часто спостерігають відсутність змін. Це ускладнює діагностику і робить лікування неефективним.
Чи може апендицит бути хронічним?
Хронічну форму апендициту виділяють як окреме захворювання. Його поділяють на:
Первинно-хронічний апендицит - коли уповільнені симптоми, в тому числі наполегливі болі в клубової області, виникають у людей, раніше ніколи не страждали на гостру форму захворювання;
Вдруге-хронічнийапендицит - коли симптоми розвинулися після одно- або багаторазових гострих нападів апендициту.
У науковому світі немає єдиної думки про правомірність нозології "первинно-хронічний апендицит". При дослідженні можуть бути відсутні видимі порушення морфологічних структур тканин, хоча клінічні ознаки запалення яскраво виражені.
У зв'язку в цим операції з приводу хронічного запалення приблизно в 60% випадків є "марними."
Після проведення невдалих операцій біль зберігається, так як її причина пов'язана з пошкодженням інших органів. В даний час гістологічні дослідження є найбільш надійним маркером хронічного запалення.
Ознаки хронічного апендициту
Біль не є постійним, обов'язковим ознакою. У деяких випадках вона незначна або носить нападоподібний характер. Може проявлятися ниючі, виснажливими неприємними відчуттями слабкої інтенсивності. У деяких випадках вона посилюється після прийому їжі або виконання фізичних вправ, іноді супроводжується запорами і проносами. У жінок біль посилюється в період регулярних гормональних змін.
Допомагають запідозрити наявність хронічної форми апендициту проби, що провокують у відповідь больову реакцію, в тому числі:
Обмацування стінок живота - патологія проявляється болями з правого боку;
Пацієнт на лівому боці проявляє занепокоєння при пальпації правого боку живота.
Інші проби, що використовуються в діагностичних цілях:
Спроба підняти праву ногу викликає неприємні відчуття;
Зниження м'язового тонусу правої сторони живота - ознака хронічного апендициту.
При ходьбі на тренажерної доріжці значно швидше втомлюється права нога, ніж ліва.
Найкраща діагностика хронічного запалення апендикса - лапароскопія. Рентгенографія, її модифікації, УЗД мають обмежену діагностичну цінність при хронічному запаленні. Ці методи не виявляють мікроскопічних змін стінок відростка.
Використання променевих методів діагностики обмежується виявленням непрямих ознак запалення:
Затримка контрастної речовини в порожнині на кілька днів;
Нерівномірний (фрагментарне) заповнення контрастною речовиною.
При постановці діагнозу проводять виключення схожих захворювань внутрішніх органів, таких як:
Хвороби шлунково-кишкового тракту (хронічні форми холециститу і панкреатиту);
Хвороби сечової системи (запалення нирок, сечоводів);
гінекологічні хвороби (порушення регулярності циклів, хронічне запалення придатків).
Лікування хронічного апендициту
Найбільш ефективно хірургічне видалення червоподібного відростка. Ймовірність успішного результату при цьому нижче в порівнянні з видаленням відростка в гостру фазу. Ефективність знижується через складну діагностики та високого ризику розвитку спаєчних процесів в черевній порожнині.
В окремих випадках до видалення відростка показано медикаментозне лікування. Пацієнту призначають антибіотики внутрішньовенно. У цей період хворим необхідно дієтичне харчування з метою зниження навантаження на кишечник.