Гнійно-запальні процеси

Раневая інфекція що це таке, види і методи лікування

Раневой інфекцією називають сукупність порушень з боку організму, які розвиваються через розвиток інфекційного процесу в травматичних або операційних ранах.

Ризик розвитку патології залежить від забрудненості рани, виду інфекційного агента, порушення принципів обробки рани під час операцій або перев'язок, стану загального та місцевого імунітету, загального стану організму (ступеня виснаження на тлі якихось патологій) і так далі.

Прояви цього порушення - загальні (біль, набряклість, підвищення температури тіла, озноб) і загальні (гіпертермія, слабкість, розбитість). Раневая інфекція успішно лікується, але при запущеному стані можливі критичні ускладнення, які здатні привести до смерті пацієнта.

Лікування комбіноване - консервативне і хірургічне.

Загальні дані

Раневая інфекція фактично є ускладненням ранового процесу, яке виникає при попаданні патогенних мікроорганізмів в рану, їх розмноженні і патогенній дії на тканини.

Зверніть увагу

Навіть при ідеальному дотриманні правил асептики (профілактики інфекції) всі рани вважаються первинно забрудненими, так як людина з рани поверхнею не перебуває у стерильному середовищі, і мікроби потрапляють в рану з повітря. Це стосується будь-яких ран (травматичних та операційних), які можуть займатися різні фахівці - загальні хірурги, нейрохірурги, травматологи, ЛОР-фахівці, офтальмологи і так далі.

Рани, діагностовані внаслідок травматичного впливу на тканини (колоті, різані, рубані, укушені, вогнепальні), характеризуються більш вираженими забрудненістю і концентрацією мікроорганізмів, ніж хірургічні - ті, нанесення яких неминуче в процесі хірургічних операцій або інвазивних (пов'язаних з впровадженням в тканини) маніпуляцій.

При операційних ранах інфікування може бути:

  • ендогенне - рану заселяють патогенні збудники, які до цього вже мешкали в організмі при розвитку в ньому будь-якого інфекційного процесу;
  • внутрішньогоспітальних. В цьому випадку ранова поверхня інфікується через те, що в середовищі клініки (в палатах, коридорах, операційних, перев'язувальних, маніпуляційних, їдальні) виявляється підвищена кількість інфекційних агентів. Внутрішньогоспітальних інфікування операційних ран ще називають вторинним.

причини

Виявлено, що в більшості діагностованих клінічних випадків провокатором ранової інфекції стає аеробне інфекція - та, яка для своєї активності вимагає наявність кисню. В основному це:

  • стафілокок - найбільш часта причина ранової інфекції;
  • протей;
  • кишкова паличка;
  • синьогнійна паличка.

Анаеробна інфекція (мікроорганізми, які не потребують кисні або зовсім не сприймають його присутності) виступає в якості провокатора ранової інфекції дуже рідко - всього в 0,1% діагностованих випадків.

Зверніть увагу

При перебуванні пацієнта в стаціонарі (хірургічному, травматологічному або іншому) інфекційний агент може змінюватися. Рану часто починає населяти грамотрицательная бактеріальна флора, яка є стійкою до антибактеріальної терапії. Вона і стає в більшості випадків провокуючим фактором розвитку ранової інфекції при вторинному інфікуванні як травматичних, так і операційних ран.

Всі пацієнти з ранами знаходяться в середовищі, забрудненої якоюсь кількістю патогенних мікроорганізмів, але не у всіх з них виникає ранова інфекція. Це пояснюється тим, що для "запуску" патогенного процесу в рані необхідна певна кількість збудників. При недавно наступив травматичному пошкодженні у людини, який раніше не хворів інфекційними хворобами, це кількість дорівнює 100 тисячам мікроорганізмів на 1 г тканини будь-якого виду - м'язової, сполучної, кісткової і так далі. При певних місцевих особливостях рани і погіршенні загального стану організму цей поріг може істотно знижуватися.

З місцевих факторів, які здатні підвищити ймовірність розвитку ранової інфекції, найбільш частими є:

  • наявність в рані чужорідного вмісту;
  • погана іммобілізація при транспортуванні;
  • недостатнє кровопостачання пошкоджених тканин;
  • велика глибина рани при малому діаметрі раневого каналу;
  • наявність сліпих кишень і бічних ходів.

Стороннім вмістом рани, що сприяє розвитку описуваної патології, можуть бути:

  • сторонні предмети;
  • згустки крові;
  • некротичні (омертвілі) тканини.

Чужорідними тілами в рані, які сприяють швидшому розвитку ранової інфекції, є:

  • кулі;
  • шматки одягу;
  • земля або пісок;
  • осколки ранящих предметів;
  • фрагменти кісток.

Некротичні тканини в рані, що сприяють розвитку в ній ранової інфекції, можуть з'явитися:

  • відразу - наприклад, при впливі хімічних або термічних факторів, які здатні привести до практично миттєвого омертвіння тканин;
  • через деякий час - зокрема, через критичне погіршення кровопостачання тканин, що формують стінки рани. Таке погіршення веде до кисневого голодування тканин і нестачі "їжі" у вигляді жирів, білків, вуглеводів - при відсутності корекції дані порушення рано чи пізно приведуть до тканинному омертвіння.

Погана іммобілізація при транспортуванні сприяє розвитку ранової інфекції, так як:

  • може стати причиною додаткового травмування м'яких тканин;
  • провокує погіршення мікроциркуляції (кровопостачання на тканинному рівні);
  • сприяє збільшенню гематом - скупчення крові в тканинах, яке є відмінним живильним середовищем для патогенних мікроорганізмів;
  • провокує розширення зони змертвіння.

Розвитку ранової інфекції найчастіше сприяють такі загальні порушення організму, як:

  • грубі або тривалі розлади мікроциркуляції;
  • порушення імунітету;
  • загальне виснаження.

Найбільш типовими порушеннями мікроциркуляції, на тлі яких ранова інфекція виникає частіше, є:

  • централізація кровообігу;
  • гіповолемічні розлади.

Централізація кровообігу, що провокує розвиток описуваного захворювання, найчастіше формується при травматичному шоці - порушення тканинного кровообігу на тлі вираженої травми, яка спровокувала виникнення надзвичайно інтенсивного больового синдрому.

Гіповолемічні розлади означають збій з боку різних органів і систем, який розвивається через зменшення об'єму циркулюючої крові (іншими словами, через брак рідини в кровоносній руслі). Найчастіше це може трапитися при таких захворюваннях і патологічних станах, як:

  • виражена крововтрата на тлі гострого інтенсивного кровотечі - зокрема, внаслідок травмування великих судин;
  • хронічна крововтрата на тлі частих (нерідко незначних) кровотеч - наприклад, шлунково-кишкових;
  • виражена блювота при ряді патологій - інфекційних, шлунково-кишкових і так далі.

Порушення імунітету, які є одним з найбільш частих провокаторів розвитку ранової інфекції, можуть бути:

  • вроджені та набуті імунодефіцитні стани;
  • порушення місцевого імунітету.

Конкретними причинами порушення імунітету найчастіше є:

  • порушення харчування - найчастіше це харчування недостатнє, незбалансоване або повний голод (при відсутності продуктів харчування або через фанатичного бажання схуднути);
  • нервове виснаження;
  • виснаження після перенесених тривалих операцій (особливо порожнинних), важких травм, критичних станів (коми);
  • хімічне (токсичну) і радіаційне ураження (в тому числі стан після проведеної променевої терапії);
  • прийом деяких лікарських засобів;
  • хронічні соматичні захворювання.

З лікарських засобів найчастіше до зниження імунітету, яке сприяє розвитку ранової інфекції, призводять:

  • імунодепресанти;
  • глюкокортикостероїди;
  • антибактеріальні препарати, що приймаються в великих дозах або при відсутності контролю з боку лікаря.

З хронічних соматичних захворювань, найбільш значущих для погіршення імунітету і провокації ранової інфекції є:

  • злоякісні новоутворення;

  • лейкемія - онкологічна патологія з розряду злоякісних, при якій клітини кісткового мозку не розвиваються в нормальні зрілі лейкоцити, а мутують в ракові клітини;
  • уремія - синдром гострої або хронічної інтоксикації, яка розвивається через порушення білкового обміну і, як результат, затримки в організмі азотистих речовин;
  • цироз печінки - заміщення паренхіми (робочої тканини) даного органу сполучною тканиною;
  • цукровий діабет - порушення обміну вуглеводів через брак гормону інсуліну;
  • ожиріння - критичне збільшення маси тіла.

Види ранових інфекцій

Розрізняють місцеві і загальні форми ранової інфекції.

Місцеві форми описуваної патології бувають такі:

  • інфекція рани;
  • навколоранева абсцес;
  • раневая флегмона;
  • гнійний затекло;
  • свищ;
  • тромбофлебіт;
  • лимфангит;
  • лімфаденіт.

інфекція рани - це обмежений процес, який формується в пошкоджених тканинах зі зниженою опірністю. Область інфікування обмежується стінками ранового каналу. Між цією патологічної зоною і незміненими тканинами спостерігається чітка лінія, яку називають демаркаційної.

навколоранева абсцес - це обмежений гнійник, який розташовується в тканинах навколо рани. Як правило, він оточений сполучнотканинною капсулою, що відмежовує зону інфекції від здорових тканин, в той же час з'єднаний з раневого каналом гнійними ходами (одним або декількома).

раневая флегмона - це розлите гнійне ураження тканин без певних меж. Розвивається в тому випадку, коли інфекція поширюється за межі рани. Раневая флегмона часто формується після раневого абсцесу - в цьому випадку демаркаційна лінія стирається і далі зникає зовсім, гнійний процес поширюється на сусідні здорові тканини.

гнійні затекло є своєрідна гнійна "доріжка", яка веде від основного скупчення гною глибоко в тканини. Така форма ранової інфекції найчастіше формується при недостатньому відтоку гною - він же, в свою чергу, може виникнути через неадекватну дренування (установки спеціальних трубок для виведення гною) або при зашивання рани наглухо без установки дренажу. Так як гнійна маса не може вийти назовні, вона, накопичуючись, під тиском починає пасивно проникати в тканини. При цьому утворюються порожнини в міжм'язової, межфасціальних, околокостних, судинних і -нервово просторах.

Фістула (або свищ) - патологічний хід, який формується в тканинах по ходу руху гною, що звільняє себе місце для поширення. Він формується на пізніх стадіях раневого процесу - а саме в тих випадках, коли поверхня рани закривається грануляціями, але в її глибині продовжує розвиватися інфекційний процес.

тромбофлебіт - утворення тромбу (згустку крові) в судинному просвіті з одночасним приєднанням запального процесу. Дане порушення - це віддалена форма ранової інфекції, що з'являється, як правило, через 1-2 місяці з моменту виникнення рани. Є небезпечним ускладненням, так як інфекція може поширюватися далеко за стінці вени.

лимфангит - запальне ураження лімфатичних судин, яке найчастіше виникає після ранових ускладнень.

лімфаденіт - запальне ураження лімфатичних вузлів, також з'являється після ранових ускладнень.

До числа загальних форм ранової інфекції відносяться:

  • сепсис без метастазів - поширення інфекції з потоком крові по всьому організму без формування вторинних інфекційно-запальних вогнищ;
  • сепсис з метастазами - поширення інфекції з потоком крові по організму з формуванням згаданих вогнищ.
важливо

Загальні форми ранової інфекції протікають важче, ніж місцеві, при цьому ймовірність настання смерті підвищується. Сепсис з метастазами є найважчою різновидом описуваної патології. Найчастіше він виникає через істотне погіршення імунітету, а також так званого раневого виснаження через втрату великої кількості білків.

симптоми

У більшості випадків раневая інфекція виникає через 3-7 днів з моменту отримання рани. Клінічна симптоматика при цьому буває:

  • місцева;
  • загальна.

Місцевими ознаками ранової інфекції є:

  • наявність дефекту тканин - часто з некротичним або гнійним вмістом;
  • біль;
  • підвищення температури тканин;
  • почервоніння шкірних покривів навколо рани;
  • набряклість;
  • порушення функції.

Характеристики болів:

  • по локалізації - в місці ураження;
  • по поширенню - болі іррадіюють в сусідні тканини;
  • за характером - спершу ниючі, далі смикають, що розпирають, пульсуючі;
  • за інтенсивністю - залежать від ступеня розвитку патологічного процесу. В основному толерантні, але в ряді випадків можуть бути сильними;
  • по виникненню - з'являються в перший день інфікування рани і розвитку ранової інфекції.

Спільними ознаками описуваної патології є:

  • гіпертермія (підвищення температури тіла). Може розвиватися до 37,5-38,5 градусів за Цельсієм;
  • озноб. Якщо він з'являється одночасно з гіпертермією, то такий стан називають лихоманкою;
  • почуття посиленого серцебиття;
  • загальна слабкість у всьому тілі;
  • відчуття розбитості;
  • адинамія (зниження активності);
  • головні болі;
  • нудота;
  • блювота, яка не приносить полегшення;
  • погіршення апетиту.

При навколоранева абсцессе хворий скаржиться на наявність виділень з рани.

При ранових флегмонах пацієнт констатує:

  • різке погіршення загального стану;
  • різке підвищення температури тіла до 40 градусів.

При свищах скарги на порушення загального самопочуття часто відсутні.

У разі розвитку гнійних тромбофлебітів загальний стан, зі слів пацієнта, різко погіршується.  

При лімфангіті і лимфадените хворий вказує на:

  • наявність хворобливості і припухания в області лімфатичних судин і вузлів;
  • погіршення загального стану;
  • лихоманку;
  • посилене потовиділення.

При сепсисі скарги на погіршення загального стану найбільш виражені.

діагностика

Діагноз ставлять на підставі скарг пацієнта, анамнезу, результатів фізикального, інструментального та лабораторного дослідження.

При фізикальному дослідженні виявляється наступне:

  • при огляді - краї рани набряклі, шкірні покриви почервонілі, в порожнині рани (в основному на дні) візуалізується фібринозно-гнійний наліт або згустки;
  • при пальпації - скомпрометована область болюча, при наявності гною відчувається флуктуація (характерні коливання у вигляді "хвиль" під пальцями).

В деяких випадках інфіковані рани можуть мати великі розміри - більше, ніж у нанесених ран. При цьому можуть спостерігатися великі дефекти тканин, пов'язані з масивними нагноєнням і некротізаціей.

Дані фізикального обстеження можуть відрізнятися при різних видах описуваної патології:

  • при навколоранева абсцесі - виділення з рани незначні, краї рани інтенсивно почервонілі, тканини різко напружені, якщо патологічний процес торкнувся кінцівку - її окружність збільшена;
  • при рановий флегмоне - місцеве підвищення температури більш виражене, ніж при абсцесі, але сама рана виглядає більш благополучно. Гною в рані трохи або він зовсім відсутній, іноді може виділятися при натисканні на тканини по сусідству;
  • при свище - на шкірі над вогнищем ураження візуалізується зовнішній отвір норицевого ходу з гнійними виділеннями з нього;
  • при гнійному тромбофлебіті - в області поразки по ходу вени спостерігаються ознаки запалення. Якщо венозна стінка розплавляється, то можуть виникнути абсцес або флегмона з наявністю відповідних ознак, описаних вище;
  • при лімфангіті - відзначаються хворобливість і набряк м'яких тканин, почервоніння шкіри над лімфатичними судинами;
  • при лімфаденіті - ознаки ті ж, що і при лімфангіті, але спостерігаються в області регіонарних лімфатичних вузлів;
  • при сепсисі - зазначається загальний важкий стан пацієнта, шкіра і слизові бліді, язик сухий, покритий білим нальотом.

З інструментальних методів обстеження застосовується зондування рани - обмацування металевим зондом. При цьому оцінюють дно і стінки рани.

З лабораторних методів обстеження показовими є:

  • загальний аналіз крові - в ньому зазначаються істотне підвищення кількості лейкоцитів (лейкоцитоз) і ШОЕ, а також зниження рівня гемоглобіну та еритроцитів;
  • бактеріоскопічне дослідження - під мікроскопом вивчають мазок гною, визначають вид збудників;
  • бактеріологічне дослідження - проводять посів гною з рани на поживні середовища, очікують зростання колоній, по ним визначають тип збудника.

Диференціальна діагностика

Диференціальну (відмінну) діагностику найчастіше проводять між різними формами ранової інфекції.

ускладнення

Ряд форм ранової інфекції може виступити в якості послідовно розвиваються ускладнень. Так, флегмона може ускладнити абсцес, а сепсис - стати завершальним етапом розвитку описуваної патології.

Лікування ранової інфекції: антибіотики

Лікування ранової інфекції проводять за допомогою консервативних і оперативних методів.

До консервативним методів належать такі призначення:

  • антибактеріальні препарати;
  • нестероїдні протизапальні засоби;
  • аптечні таблетовані або ін'єкційні вітамінні комплекси;
  • імуномодулятори.

При появі загальних ознак ранової інфекції проводиться дезінтоксикаційна терапія - внутрішньовенно крапельно вводять електроліти, розчини солей, глюкозу і так далі.

Хірургічне лікування полягає в висічені змінених тканин в рані, розкритті гнійних вогнищ, промиванні асептики і адекватному дренуванні. При перев'язках застосовують:

  • сорбенти (речовини, на поверхні яких можуть "осідати" мікроорганізми);
  • протеолітичні ферменти.

Якщо при заживанні ран утворилися масивні рубці, то проводять шкірну пластику.

профілактика

Головними заходами, які допоможуть профілактувати раневую інфекцію, є:

  • правильна обробка забруднених ран - санація (очищення), при необхідності видалення нежиттєздатних тканин, адекватне дренування;
  • призначення антибактеріальних препаратів;
  • ретельне дотримання правил асептики під час виконання операцій або малих інвазивних дій;
  • посилення імунної системи організму - загартовування, раціональне харчування, відмова від шкідливих звичок.

прогноз

Прогноз при ранової інфекції різний і залежить від ступеня її розвитку. В цілому забруднені рани лікуються добре. Прогноз погіршується при таких обставинах, як:

  • великі інтенсивно забруднені ранові поверхні;
  • низька опірність організму;
  • пізнє звернення за допомогою в клініку;
  • самолікування, особливо сумнівними "народними" методами;
  • супутні хвороби.

Ковтонюк Оксана Володимирівна, медичний оглядач, хірург, лікар-консультант