Асцит причини, симптоми, стадії, лікування / хірургія

Асцит - це наявність вільної рідини в черевній порожнині, яка накопичується поза органів і тканин.

Асцит може розвиватися як наслідок великої кількості захворювань органів і систем (не тільки структур черевної порожнини). Але в 75% даний стан - це ускладнення цирозу печінки.

Цю патологію ще називають водянкою живота.

причини асциту

Розрізняють близько сотні станів і захворювань, які можуть стати причиною накопичення вільної рідини в черевній порожнині. Основні - це:

циротичні переродження печінки;
злоякісні пухлини різних органів;
серцева недостатність.

На трійку цих причин виникнення асциту припадає 90% випадків даної патології. Інші причини накопичення вільної рідини в черевній порожнині наступні:

підвищення тиску в ворітної вени - головному венозного судини печінки. Воно відбувається через блокування потоку крові при різних станах - наприклад, при тромбозі (закупорці тромбом) печінкових вен, тромбоз ворітної вени, її передавлюванні пухлинами або спайками;
патологія нирок. Найчастіше це хронічний гломерулонефрит і амілоїдоз (накопиченні в тканинах нирок амілоїду - специфічного білка, якого в нормі в організмі немає);
нестача поживних речовин в організмі (наприклад, якщо людина голодує);
обсіменіння листків очеревини раковими клітинами. Найчастіше це клітини раку шлунка, товстого кишечника, у жінок - раку молочної залози, яєчників, шийки матки;
пухлини, які спочатку утворилися на листках очеревини - наприклад, мезотеліома (новоутворення, що розвивається з вистилки очеревини), псевдоміксома (пухлина, яка виробляє багато желеобразного речовини);
ряд гінекологічних захворювань - найчастіше кісти і пухлини яєчників;
порушення з боку ендокринних органів - яскравим прикладом виступає мікседема - хвороба з економікою, що розвивається нестачею гормонів щитовидної залози;
патології, при яких порушується відтік лімфи з черевної порожнини через закупорку, перегинів і здавлювання лімфатичних судин - до цього можуть заподіяти клубки паразитів, пухлини, спайковий процес і так далі;
запальне ураження листків очеревини, викликане неінфекційних агентом - наприклад, гранулематозний перитоніт.

Також асцит може виникнути через прогресування ряду хронічних специфічних захворювань - в першу чергу це:

туберкульозне запалення очеревини;
запалення серозних оболонок (тих, які виробляють біологічну рідину, змазує оболонки);
деякі захворювання шлунково-кишкового тракту - в першу чергу, це хвороба Крона (захворювання з утворенням множинних ущільнень), хронічний панкреатит, саркоїдоз (хвороба багатьох органів з утворенням вузликів, схожих на гранульоми).

Запалення серозних оболонок, що провокує асцит, може виникнути при таких хворобах, як:

ревматизм - захворювання сполучної тканини багатьох органів - в основному серця і суглобів;
ревматоїдний артрит - різновид ревматичного ураження, при якому страждають саме суглоби;
системний червоний вовчак - захворювання, при якому імунна система сприймає клітини як чужорідний агент і починає з ними боротися;
уремія (або мочекровіе) - стан, при якому організм отруюється азотистими сполуками, що накопичилися через порушення роботи нирок;
синдром Мейгса - поразка серозних оболонок, наступає через доброякісної пухлини в яєчниках.

Новонароджені і діти грудного віку теж схильні до ризику виникнення асциту. Найчастіше це трапляється через вроджених патологій - в першу чергу таких, як:

вроджений набряк, що виникає через несумісність по групі крові або резус-фактору між матір'ю і дитиною. Такі діти вмирають практично відразу ж після народження;
вроджена набряклість тканин, що виникла і через прихованої крововтрати під час внутрішньоутробного розвитку;
збій в розвитку або функціонування печінки і жовчовивідних шляхів через їх вроджених порушень;
втрати білка плазми крові через його надмірного виділення в просвіт тонкого кишечника;
квашиоркор - хвороба голодуючих дітей, в основі якої лежить нестача білків в їжі.

Виділено ряд факторів, які безпосередньо до накопичення рідини в животі не призводять, але сприяють розвитку асциту. В першу чергу це:

хронічне зловживання алкоголем, навіть з низьким градусом - наприклад, при так званий пивний алкоголізм, коли людина роками щодня вживає порцію пива;
хронічні гепатити (не тільки вірусні);
вживання ін'єкційних (вводяться в тканини або кров'яне русло) наркотиків;
переливання крові, яке проводиться з порушеннями;
ожиріння;
цукровий діабет 2 типу (різновид цукрового діабету, яка розвивається через те, що порушується взаємодія інсуліну, що розщеплює цукор крові, з тканинами);
підвищену кількість холестерину в крові.

розвиток патології

Очеревина, яка вистилає зсередини черевну порожнину і укутує ряд її органів, в нормі виділяє невелику кількість серозної рідини, за своїм складом схожою на плазму крові. Ця рідина необхідна, щоб внутрішні органи, які досить компактно розташовані в черевній порожнині, не злипалися, і щоб між ними не було тертя. Протягом доби серозна рідина виділяється і всмоктується очеревиною багато разів. Її посилене вироблення і погіршення всмоктування і призводять до накопичення вільної рідини в животі.

Це загальний механізм виникнення асциту, при ряді патологій він може відрізнятися. Те, як в животі накопичується зайва рідина, можна яскраво проілюструвати на прикладі цирозу печінки:

нормальні клітини печінки заміщуються рубцями, через це печінка виробляє менше білка - зокрема, альбуміну. Зниження його кількості означає підвищений розрідження плазми. Щоб вирівняти ступінь розведення плазми, рідина виходить із судин в тканини і порожнини тіла - в тому числі, і черевну, завдаючи виникнення асциту;
з іншого боку, в цирротической печінки спостерігається тиск рубцевої тканини на судини - рідина з них буквально видавлюється в тканини і порожнини.

Асцит небезпечний тим, що при ньому утворюється так званий порочне коло - процес надмірного утворення рідини і погіршеної всмоктування запускається, але вийти з цього стану важко, тому як поломка одних механізмів провокує поломку інших, які ще більше сприяють наростання асциту:

якщо здавлені вени, організм намагається їх розвантажити, і зайва рідина направляється в лімфатичну систему, але вона теж може впоратися з зайвим навантаженням до певного рівня - далі тиск лімфи підвищується, рідина з лімфатичних судин просочується в черевну порожнину;
так як рідина з кровоносних судин спрямовується в черевну порожнину, це призводить до зменшення обсягу крові і її тиску. Щоб компенсувати такий стан, організм виробляє більше гормонів. Але через посиленого вироблення гормонів, наростає артеріальний тиск. Рідина погано затримується в судинах і спрямовується в черевну порожнину - асцит наростає.

При ураженні пухлиною або запальним процесом якась оболонка починає виробляти більше рідини, ніж може всмоктати назад - це стає причиною асциту. Крім того, пухлина і набряклі через запалення тканини тиснуть на лімфатичні судини, не дозволяючи лимфе вільно рухатися по ним, рідка частина лімфи спрямовується в тканини і порожнини - в тому числі і в черевну.

Якщо розвинулася серцева недостатність, то потік крові порушується не тільки в серці, але і в венах печінки і очеревини. Плазма з судин переходить в черевну порожнину. Очеревина не готова поглинати додаткову кількість рідини - виникає асцит.

симптоми асциту

Залежно від провокуючого захворювання ознаки асциту можуть розвиватися як раптово, так і поступово, протягом декількох місяців. Так, при закупорці тромбом ворітної вени кількість вільної рідини в черевній порожнині наростає дуже швидко, при білковому голодуванні - поступово. Симптоматика з'являється, якщо в животі накопичилося від 1 літра рідини.

Основні ознаки асциту це:

болю в животі;
почуття розпирання;
збільшення живота;
збільшення ваги;
утруднення при фізичної активності - зокрема, при спробі нахилитися вперед;
диспепсичні порушення;
задишка;
набряки.

Якщо живіт дуже швидко збільшується в розмірах, це означає, що передушу лімфатичні судини.

Диспептичні зрушення, які з'являються при асциті, пояснюються тим, що збільшується кількість вільної рідини тисне на органи травлення, що заважає їм виконувати свої функції. Виникають такі ознаки, як:

печія;
відрижка;
труднощі при відходження газів (метеоризм);
при прогресуванні - утруднення при акті дефекації (спорожнення товстого кишечника від калових мас).

Зверніть увагу

Нудота і блювання спостерігаються в тому випадку, якщо в ворітної вени печінки через закупорку підпечінковій вен підвищився тиск, що і провокує виникнення асциту.

Задишка на початкових стадіях асциту виникає при фізичному навантаженні. У міру того, як кількість вільної рідини в черевній порожнині наростає, вона тисне на легені і серце, завдаючи задишку і в спокої.

Набряклість пояснюється механічним здавленням вен і порушенням в них струму крові з подальшим виходом рідини в тканини. При асциті в основному набрякають ноги, у чоловіків іноді може набрякати мошонка.

Якщо асцит виник через туберкульозного процесу, то з'являються характерні ознаки інтоксикації (отруєння організму продуктами життєдіяльності туберкульозної палички). це:

Загальна слабкість;
незрозуміла втома, яка виникає навіть у стані спокою;
головні болі;
почастішання серцебиття;
зниження маси тіла. Хворий в такому випадку виглядає дуже характерно: худі руки і ноги і великий живіт.

Якщо асцит виник через білкової недостатності, то він не дуже виражений, значного збільшення живота не спостерігається. Але для цього стану характерні:

набряки верхніх і нижніх кінцівок;
задишка - вона виникає тому, що рідина, крім черевної порожнини, накопичується і в плевральній, підгортаючи серце і легені і тим самим погіршуючи їхню роботу.

діагностика асциту

Скарги хворого при асциті досить характерні. Ще більш характерні дані фізикального обстеження хворого - огляду, промацування черевної стінки, простукування і вислуховування живота фонендоскопом. За їх сукупності поставити діагноз асциту не викликає праці.

Дані огляду наступні:

живіт збільшений;
якщо людина стоїть, то живіт має форму кулі (часто схожий на живіт при вагітності), нижня частина може звисати, в лежачому положенні через стікання рідини він в бічних відділах розпластаний ( "жаб'ячий живіт");
пупок випинається назовні. Випирання з'являється поступово і свідчить про прогресування процесу;
на шкірних покривах живота з'являються білі розтяжки, схожі на розтяжки у жінок на пізніх термінах вагітності;
можливе розширення підшкірних вен - їх видно в тому випадку, якщо накопичення вільної рідини в черевній порожнині спровокувало підвищення тиску в ворітної вени (важливий штрих у визначенні причини асциту). Такі розширені вени видно на передній і бічних поверхнях живота;
жовтушність шкірних покривів - якщо асцит викликаний підвищеним тиском в ворітної вени через закупорку підпечінковій судин.

важливо

Показовим є наступний ознака - якщо одну долоню покласти на бік хворого, а пальцями іншої руки штовхати інший бік, то будуть відчуватися коливання ( "хвилі") рідини всередині живота.

Якщо робити простукування живота, звук буде тупий, як, наприклад, по дереву - в нижніх відділах живота, якщо хворий стоїть, і в бічних відділах, якщо він лежить.

При значному накопиченні рідини в черевній порожнині можна при прослуховуванні живота констатувати затихання кишкових шумів.

Скарг хворого, вивчення історії його хвороби (наприклад, наявність печінкових або серцево-судинних захворювань) і даних фізикального обстеження часто досить, щоб поставити діагноз асциту. Інструментальні та лабораторні методи дослідження застосовують додатково для підтвердження діагнозу і визначення причини асциту.

З інструментальних методів при діагностики асциту застосовують такі, як:

ультразвукове дослідження органів черевної порожнини (УЗД) - з його допомогою виявляють рідину в черевній порожнині, а також можуть визначити причину виникнення асциту (циротичні ураження печінки, пухлина очеревини і так далі);
лапароскопія черевної порожнини - ендоскоп (гнучкий апарат з вбудованою оптикою), введений в черевну порожнину через невеликий отвір дозволяє побачити оком рідина в ній і зміни внутрішніх органів, які могли спровокувати асцит, а також зробити паркан рідини для лабораторного аналізу, який допоможе виявити природу асциту;
лапароцентез - в черевній стінці під місцевою анестезією роблять прокол, якщо в черевній порожнині є рідина - вона випливає, цим підтверджується діагноз асциту. Вільну рідину, отриману при лапароцентезом, досліджують в лабораторії;
УЗД органів грудної клітини - з його допомогою можна проаналізувати зміни з боку серця, які здатні спровокувати асцит, і виявити рідина в плевральних порожнинах як додатковий діагностичний ознака;
комп'ютерна томографія органів черевної порожнини (КТ) - з її допомогою можна побачити рідина в черевній порожнині, якщо її важко помітити при проведенні інших методів дослідження;
магнітно-резонансна томографія органів черевної порожнини (МРТ) - її можливості ті ж, що і у комп'ютерній томографії;
оглядова рентгенографія органів черевної порожнини - з її допомогою можна виявити вільну рідину в черевній порожнині, якщо її обсяг становить 0,5 літра і більше;
рентгенографія органів грудної клітини - її використовують для виявлення змін в легенях (наприклад, туберкульоз, здатний спровокувати асцит), серце і плевральної порожнини, які можуть виявитися причинами виникнення асциту (наприклад, серцева недостатність);
гепатосцінтіграфіі - дослідження печінки за допомогою радіонуклідів, яке допомагає в оцінці циротичного ураження органу, через що виник асцит;
ангіографія - в судини вводять контрастну речовину і вивчають зміни в них. Метод використовують в тому випадку, якщо асцит виник через судинних проблем.

В діагностиці асциту високою інформативністю володіють такі методи лабораторного дослідження, як:

біохімічний аналіз крові - визначають рівень білків, АСТ (печінковий фермент), сечовини і креатиніну (речовини, які характеризують видільну здатність нирок), калію, натрію і так далі. За зміною даних показників визначають, збій в яких органах і системах міг привести до асцит;
коагулограма - з її допомогою вивчають характеристики системи згортання крові, яка страждає при цирозі печінки;
визначення рівня α-фетопротеїну в венозної крові - за допомогою цього методу можна виявити рак печінки, який здатний спровокувати виникнення асциту;
дослідження під мікроскопом асцитичної рідини - в першу чергу, на наявність клітин пухлини, що спровокувала асцит.

Крім того, якщо розпочати лікування, слід проводити спостереження за добовою динамікою (змінами) ваги пацієнта, для цього хворого періодично зважують. За 24 години він повинен втрачати приблизно 500 грамів. Також слід враховувати, що кількість прийнятої рідини (у вигляді чаю, соків, супів і так далі) має бути трохи більше, ніж кількість виділеної (при нормальній температурі тіла і повітря).

ускладнення

Будучи ускладненням інших патологій, асцит, в свою чергу, теж може привести до ускладнень. Найбільш поширені - це:

перитоніт (у разі нагноєння рідини в черевній порожнині);
перехід в рефрактерний асцит - той, який не піддається лікуванню сечогінними засобами. Може розвиватися при вираженому цирозі печінки, раку печінки, хворобах нирок і так далі;
виділення рідини через пупкову грижу.

лікування асциту

Вільну рідину нескладно видалити з черевної порожнини - але причини виникнення асциту залишаться. Тому повноцінним лікуванням асциту є лікування захворювань, які спровокували його.

Незалежно від того, що спровокувало асцит, загальні призначення наступні:

постільний або напівпостільний (з підніманням з ліжка тільки в разі фізіологічної необхідності) режим;
обмеження, а в запущених випадках - повне виключення натрію з їжі. Досягається обмеженням (або винятком) вживання кухонної солі.

Якщо асцит виник через цирозу печінки, то при зниженні в крові кількості натрію обмежують і прийом рідини в різному вигляді (чай, соки, супи) - до 1 літра.

Медикаментозна терапія залежить з хвороби, що спровокувала асцит. Загальним призначенням, незалежно від причини асциту, є сечогінні препарати. Це може бути або їх комбінація з препаратами калію, або калій-зберігаючі сечогінні. Також призначають:

при цирозі печінки - гепатопротектори (препарати, що захищають клітини печінки);
при низькій кількості білка в крові - білкові препарати, які вводять внутрішньовенно крапельно. Як приклад - альбумін, свіжозаморожена плазма (її вводять, якщо при асциті спостерігаються порушення з боку системи згортання крові);
при серцево-судинної недостатності - препарати, що підтримують роботу серця (їх підбирають в залежності від того, яка причина збою)

і так далі.

Хірургічні методи лікування асциту застосовують при:

значному скупченні вільної рідини в черевній порожнині;
якщо консервативні методи показують низьку результативність або не показують її взагалі.

Основні хірургічні методи, які застосовують при асциті, це:

лапароцентез - стінку живота проколюють, в черевну порожнину вводять дренажну трубку, через яку рідина витікає назовні. При великому обсязі рідини видаляти її слід порціями, щоб не настало декомпенсації внутрішніх органів. Найчастіше дренажну трубку залишають в животі на кілька днів;
внутрипеченочное шунтування - створення сполучення між печінкової і ворітної венами. При цьому розвантажиться кровотік, і вирівняється тиск крові, завдяки чому рідина вже не покидатиме судини;
трансплантація печінки (у разі її поразки).

профілактика асциту

Для того щоб попередити розвиток асциту, необхідно завчасно виявляти і лікувати хвороби і стану, які можуть його спровокувати.

Прогноз при асциті

Прогноз як для здоров'я, так і для життя залежить від хвороби, що спровокувала асцит. Він погіршується при:

віці більше 60 років;
зниженні артеріального тиску;
втрати білка (зокрема, якщо кількість альбуміну в крові становить нижче 30 грам на літр);
цукровому діабеті;
раку печінки;
асците, стійкому до застосування сечогінних препаратів.

У більшості випадків наявність асциту означає, що хвороба, яка спровокувала його, запущена. 50% пацієнтів з асцитом вмирає протягом 2 років з моменту його виникнення. Якщо розвинулася нечутлива до сечогінних препаратів форма - половина хворих помирає протягом півроку.

Ковтонюк Оксана Володимирівна, медичний оглядач, хірург, лікар-консультант