Симптоми і лікування перитоніту / хірургія

Перитоніт - це запалення очеревини. Захворювання розглядається в рамках поняття "гострий живіт", для якого характерні болі в животі і напруження м'язів передньої черевної стінки. Незважаючи на той факт, що з кожним роком методи лікування все більше вдосконалюються, перитоніт не стає менш небезпечним. Показники летальності при перитоніті все ще залишаються досить високими. Так, при місцевому перитоніті летальність становить 4-6%, а при розлитому - більше 45%.

причини перітоінта

Очеревина - це серозна оболонка, що покриває органи черевної порожнини. Очеревину, що вистилає внутрішню стінку живота, називають парієтальної, а поверхня органів - вісцеральної. Загальна площа очеревини становить приблизно 2м².

Очеревина має всмоктувальної здатністю, яка позначається як резорбтивная функція. У той же час вона має здатність виділяти рідину, а також фібрин в черевну порожнину - це ексудативна функція. У нормі ці процеси врівноважені і в черевній порожнині міститься лише невелика кількість рідини між листами очеревини. Під час патологічного стану активізуються процеси ексудації, через що в черевній порожнині може накопичитися рідина в значному обсязі.

перитоніт буває первинним, коли захворювання розвивається внаслідок попадання мікроорганізмів в черевну порожнину з потоком крові або лімфи, і вторинним, коли захворювання розвивається при запаленні, перфорації, пошкодженні органів, що знаходяться в черевній порожнині.

Можна виділити наступні причини, що призводять до виникнення перитоніту:

Запальні процеси, що протікають в органах черевної порожнини (апендицит, холецистит, сальпінгіт і т.д.);
Перфорації в органах черевної порожнини (шлунка або 12-палої кишки при виразковій хворобі, апендикса при гангренозний або флегмонозном апендициті, жовчного міхура при деструктивному холециститі, ободової кишки при неспецифічний виразковий коліт);
Пошкодження органів черевної порожнини;
Операції, проведені на органах черевної порожнини;
Гематогенні перитоніти (пневмококові, стрептококові та ін.);
Запальні процеси будь-якого походження, не пов'язані з органами черевної порожнини (флегмона черевної стінки живота, гнійні процеси, локалізовані в заочеревинної клітковині).

розрізняють бактеріальний і асептичний перитоніт. Збудниками бактеріального перитоніту є як аеробні мікроорганізми (кишкова паличка, клебсієли, протей, синьогнійна паличка, стафілококи), так і анаеробні (бактероїди, клостридії, пептококки). Найчастіше перитоніт провокується мікробної асоціацією, тобто поєднанням декількох мікроорганізмів.

Асептичний перитоніт розвивається при контакті очеревини з кров'ю, шлунково-кишковим вмістом, жовчю, панкреатическом соком. Примітно, що вже через кілька годин в патологічний процес втягується мікрофлора і асептичний перитоніт перетворюється в бактеріальний.

види перитоніту

Залежно від поширеності запального процесу виділяють такі форми перитоніту:

Місцевий (займає один анатомічний відділ черевної порожнини);
Поширений (залучені 2-5 анатомічних відділів черевної порожнини);
Тотальний (залучені шість і більше анатомічних відділів черевної порожнини).

Також важливо враховувати тип ексудату. Так, в залежності від характеру ексудату виділяють такі форми перитоніту:

серозний;
фібринозний;
гнійний;
геморагічний;
жовчний;
каловий;
змішаний.

Перитоніт також буває гострим і хронічним. Хронічна форма захворювання частіше зустрічається при системних інфекціях організму (сифіліс, туберкульоз). гострий перитоніт протікає в три фази: реактивна, токсична, термінальна.

Перша стадія (реактивна) реєструється в перші 12-24 години захворювання. У цей період відбувається набрякання очеревини, ексудація з випаданням фібрину. У клінічній картині особливо виражені місцеві симптоми захворювання.

Друга стадія (токсична) розвивається через 24-72 годин. У цей період наростає токсикоз, в результаті чого общеінтоксікаціонного симптоми превалюють над місцевими.

Третя стадія (термінальна) розвивається через 72 години. Цей період характеризується найсильнішої інтоксикацією.

симптоми перитоніту

Всі симптоми, які спостерігаються при перитоніті, можна розділити на місцеві та загальні. Місцеві симптоми виникають у відповідь на подразнення очеревини ексудатом, жовчю, шлунковим вмістом. До них відносять біль у животі, напруження м'язів передньої черевної стінки, а також позитивні симптоми подразнення очеревини, які вдається виявити лікаря при огляді. Загальні симптоми розвиваються на тлі інтоксикації організму. Це такі неспецифічні симптоми, як підвищення температури, слабкість, тахікардія, нудота, блювання, сплутаність свідомості.

Крім того, у хворого відзначаються не тільки ознаки запалення очеревини, а й симптоми основного захворювання, що спровокував перитоніт.

Симптоми першої стадії перитоніту

Перші ознаки перитоніту - це постійна, яка не стихає біль в животі, який посилюється при зміні положення тіла. Тому хворий лежить на спині або ж на боці з приведеними до живота колінами і намагається зайвий раз не рухатися. Локалізація болю залежить від розташування патологічного процесу в очеревині.

Під час огляду пацієнта лікареві вдається виявити напруження м'язів передньої черевної стінки. При перитоніті відзначаються позитивні симптоми подразнення очеревини. Так, щоб визначити симптом Щоткіна-Блюмберга, потрібно повільно натискати на живіт, зафіксувати руку на пару секунд, а потім різко отдернуть. Якщо в цей момент виникає різкий біль, значить, у людини перитоніт.

Симптом Менделя визначається при перкутірованіі (постукуванні) всього живота. За реакцією хворого лікар може не тільки визначити посилення болю, але і локалізацію патологічного процесу.

Із загальних симптомів у хворого відзначаються підвищення температури, тахікардія, підвищення артеріального тиску, сухість слизових оболонок, а також нудота з блювотою.

Симптоми другій стадії перитоніту

У цей період біль в животі може стати менш вираженою. Напруга м'язів передньої черевної стінки, а також симптоми подразнення очеревини присутні, але стають менш явними. На перший план виступають такі симптоми як затримка стільця, метеоризм, здуття живота, викликані парезом кишечника. Відзначається рясна блювота зі смердючим запахом.

Наростають общеінтоксікаціонного симптоми. У хворого частішає серцебиття (понад 120 ударів в хвилину), падає артеріальний тиск. Підвищується температура, мова і слизова рота сухі, а риси обличчя загострені.

Симптоми третьої стадії перитоніту

Інтоксикація стає ще більш вираженою. На тлі зневоднення шкіра у хворого блідне, риси обличчя загострюються, слизова оболонка рота і мову сухі. Зберігаються прискорене серцебиття і низький тиск, а дихання стає частим, поверхневим.

Живіт роздутий, перистальтика відсутня, спостерігається рясна блювота шлунковим і кишковим вмістом.

Через вираженій інтоксикації страждає нервова система: хворий то адінамічен, то впадає в ейфорію. Можуть відзначатися сплутаність свідомості, марення.

діагностика

При симптомах "гострого живота" проводять такі дослідження:

Клінічний аналіз крові - наголошується лейкоцитоз, а також зсув лейкоцитарної формули вліво;
Ректальне і вагінальне дослідження - дозволяє виявити виражену болючість стінки прямої кишки або ж зводу піхви, обумовленої роздратуванням тазової очеревини перитонеальним запальним ексудатом;
Рентгенологічне дослідження органів черевної порожнини - дозволяє визначити затемнення черевної порожнини за рахунок накопиченого в ній ексудату;
УЗД черевної порожнини - дозволяє виявити наявність вільної рідини.
Лапароцентез (пункція черевної порожнини) - дозволяє досліджувати вміст черевної порожнини;
Лапароскопія - проводиться при сумнівах в діагнозі.

лікування перитоніту

Лікування перитоніту - оперативне. Метою хірургічного лікування є усунення причини, яка призвела до розвитку перитоніту, а також дренування черевної порожнини.

Послідовність хірургічних маніпуляцій при перитоніті виглядає так:

Проведення передопераційної підготовки (очищення шлунково-кишкового тракту, анестезія);
Лапаротомія (розрізування передньої черевної стінки живота);
Ліквідація джерела перитоніту (видалення апендикса, жовчного міхура, резекція виразки, ушивання стінок органу);
Санація черевної порожнини (промивання антисептичними розчинами);
Декомпресія кишечника;
Введення дренажу в черевну порожнину;
ушивання рани.

Прогноз на одужання тим краще, ніж раніше була проведена операція. Оптимально проведення операції в перші години захворювання. Оперативне втручання, проведене через пару діб після появи перших симптомів, значно знижує шанси хворого на одужання. Тому при появі болю в животі не можна зволікати, потрібно терміново звернутися до лікаря.

Крім того, лікування перитоніту доповнюють медикаментозними засобами. Мета медикаментозного лікування - ліквідація патогенної мікрофлори, а також корекція метаболічних порушень. Використовують наступні групи препаратів:

Антибіотики - переважно застосовують антибіотики широкого спектру дії (гентаміцин, сігмаміцін, бензилпенициллин, ампіцилін, цефтриаксон);
Дезінтоксикаційну кошти (10% розчин кальцію хлориду);
Інфузійні розчини (5% і 25% розчини глюкози, гемодез, розчини Рінгера, Гартмана);
Колоїдні кошти і білкові препарати крові (плазма, альбумін, протеїн);
Діуретичні засоби (фуросемід, манітол);
НПЗЗ (ібупрофен, парацетамол);
Протиблювотні препарати (метоклопрамід);
Антихолінестеразні препарати (прозерин) - застосовуються для попередження розвитку парезу кишечника.

Зверніть увагу: при виникненні болів в животі не призначайте собі самостійно прийом знеболюючих препаратів. Це призведе до того, що симптоми захворювання стануть менш вираженими і сумнівними, з-за чого лікаря буде складно визначити правильний діагноз.

післяопераційний догляд

Після проведення операції важливо продовжити медикаментозне лікування, щоб не допустити виникнення ускладнень.

На другу добу після операції починають парентеральне харчування. Обсяг інфузійної терапії становить приблизно 50-60 мл на кілограм маси тіла на добу. При відновленні моторики кишечника переходять на ентеральне харчування: введення поживних сумішей з використанням зонда через рот і ніс. Склад сумішей і тривалість такого годування визначає лікар.

При позитивній динаміці, відновленні нормальної роботи кишечника переходять на природне харчування. Це відбувається зазвичай не раніше ніж на п'яту добу після операції. Необхідно дотримуватися низькокалорійної дієти. В даний період рекомендується їсти нежирні м'ясні бульйони, овочеві пюре, киселі і компоти. Поступово підвищують калорійність раціону, додаючи в нього м'ясо, яйця, молочні продукти. Не можна вживати насичені м'ясні бульйони, копченості, прянощі, кондитерські вироби, шоколад, кава, газовані напої, бобові.

Кілька разів на добу необхідно оглядати післяопераційну рану, звернути увагу на чистоту пов'язки, ступінь промокання. Пов'язку потрібно регулярно міняти. При зміні пов'язки потрібно дотримуватися правил антисептики і не допускати зміщення дренажної трубки.

Григорова Валерія, медичний оглядач