Кардіологія

Інфаркт міокарда ознаки, діагностика, методи лікування і невідкладної допомоги при інфаркті

Неправильне харчування, шкідливі звички і постійні стреси - три найважливіші чинники, здатних порушити роботу серця навіть самого здорової людини. Ішемічна хвороба серця - це те захворювання, від якого щорічно у всьому світі гине найбільше людей (в 2012 році - 7,4 мільйона), а інфаркт міокарда - це максимально важке її ускладнення.  

Причини інфаркту міокарда

Інфаркт міокарда розвивається внаслідок повного закриття просвіту які живлять серцевий м'яз артерій:

  • атеросклеротичної бляшкою;
  • тромбом (найбільш часта причина);

  • емболом (жировій або газовий міхур);
  • спастическим скороченням м'язових стінок судин (зазвичай внаслідок прийому лікарських або наркотичних речовин),

а також внаслідок:

  • серцевих аритмій;
  • вроджених вад серця;
  • захворювань бронхолегеневої системи (бронхіальна астма, пневмонії, обструктивні захворювання);
  • анемії і т. д.

Можливо також і розвиток ятрогенного інфаркту внаслідок помилкової перев'язки або перетинання коронарної артерії під час операцій на серці. Інфаркт розвивається лише тоді, коли посудина виявляється закупорених на досить довгий час. Відсутність кровопостачання викликає брак кисню в клітинах серцевого м'яза, внаслідок чого вони починають гинути. Якщо причина закупорки буде усунена до початку масової загибелі клітин, то інфаркту вдасться уникнути.

Роль атеросклерозу в розвитку інфаркту

Атеросклероз - це захворювання, при якому порушується жировий обмін в організмі. Головним субстратом патології вважається атеросклеротична бляшка, яка виникає в стінці артерії, поступово збільшується в розмірах і перешкоджає нормальному току крові. У певних умовах вона може некротизироваться і стати своєрідним "фундаментом" для утворення тромбу. Це - найчастіший механізм закупорки кровоносних судин. Другий шлях, по якому протікає інфаркт - відрив бляшки від стінки судини і переміщення її з потоком крові в більш вузькі галузі артерій, які вона і закупорює, викликаючи некроз.

Симптоми і перші ознаки інфаркту

Далеко не кожен випадок ішемії міокарда (так називається кисневе голодування клітин серцевого м'яза по-науковому) призводить до його інфаркту. Фахівці розробили проміжний діагноз "гострий коронарний синдром", який виставляється будь-якому хворому на ішемічну хворобу серця після виникнення певних об'єктивних і суб'єктивних симптомів:

  • загрудинноїболю, що не проходить самостійно або після прийому 3 таблеток нітрогліцерину протягом 20 хвилин;
  • характерною іррадіації болів, які можуть віддавати в ліву руку, лопатку, межлопаточную область, шию, нижню щелепу;
  • блідості шкірних покривів, холодного поту, слабкості (ці симптоми сигналізують про загрозливий кардіогенному шоці);
  • страху неминучої загибелі;
  • задишки, що виникає в спокої;
  • зміни рівня артеріального тиску;
  • появи різного роду аритмій і т. д.
Рекомендуємо прочитати: Гострий коронарний синдром: діагностика та невідкладна допомога

Головним симптомом гострого коронарного синдрому все ж вважають загрудінні болю. Інформація про їх характер і точної локалізації може дати можливість або підтвердити, або спростувати діагноз ОКС ще на першому етапі діагностики. Втім, сучасні медичні правила не дозволяють лікарю лише на підставі цього симптому відкидати ймовірність такого серйозного захворювання. Саме тому фахівець в повній мірі обстежує хворого, з'ясовуючи:

  1. Особливості поточного больового нападу:
    • вперше він виник;
    • коли точно почалися болі;
    • брав хворий будь-які препарати і яким був ефект.
  2. Обстежувався чи хворий раніше, не виявлялись у нього раніше захворювання, здатні викликати ішемію міокарда.
  3. Чи є у хворого шкідливі звички - куріння, вживання алкоголю, надлишок жирної їжі в раціоні.
  4. Які чинники провокують або посилюють біль - фізичні навантаження, стрес, прийом певних ліків.
  5. Чи не втрачав пацієнт раптово свідомості за останній час, не відчував чи незрозумілих раптових нападів вираженої слабкості.

Після швидкого опитування лікар повинен виміряти артеріальний тиск, вислухати тони серця (при ішемії міокарда відзначаються ритм "галопу", III і IV тони).

діагностика

Різноманітність клінічних проявів інфаркту, існування його безбольової або атипових (наприклад, абдомінальної, при якому захворювання проявляється болями в животі, блювотою і порушеннями стільця) форм робить особливо важливими лабораторні та інструментальні дослідження. Найпростіше з них - електрокардіографія, що проводиться мінімум в 12 відведеннях. Це дослідження дозволяє виявити сам факт ішемії, а також виявити регіон, що піддався некрозу. Друге дослідження - лабораторний аналіз на маркери пошкодження міокарда. Згідно з рекомендаціями ВООЗ рівень серцевих тропонінів, креатинфосфокінази і (окремо) її серцевого ізоферменту повинен визначатися протягом перших 60 хвилин з початку больового нападу. Через 6 години проводиться повторний аналіз. Підйом рівня серцевих тропонінів за умови наявності загрудинноїболю - достатня підстава для постановки діагнозу інфаркту міокарда. Крім цього можуть проводитися дослідження мозкового натрійуретичного пептиду (маркер, що дозволяє спрогнозувати ймовірність тяжкого перебігу хвороби), маркерів запалення, концентрації і кліренсу креатиніну, наявності алюбумінов в сечі. Загальний і біохімічний аналіз крові беруть для уточнення діагнозу і виявлення можливих супутніх захворювань, здатних вплинути на перебіг інфаркту. Серед інструментальних досліджень крім ЕКГ діагностичної цінністю володіють:

  • ехокардіографія, що дозволяє уточнити ризик виникнення серцевої недостатності;
  • рентгенографія серця, вироблена з тією ж метою (менш інформативна, ніж ЕхоКГ);
  • сцинтиграфія міокарда, за допомогою якої можна точно локалізувати область пошкодження серцевого м'яза;
  • коронароангіографія - рентгенконтрастное дослідження, що дозволяє виявити точку закупорки артерії; це - "золотий стандарт" діагностики всіх форм ішемічної хвороби серця.

Всі ці дослідження покликані дати найбільш повну картину захворювання, знаючи яку лікар може визначити як ступінь ризику для життя хворого, так і тактику його лікування.

Лікування інфаркту міокарда

Інфаркт міокарда - це, мабуть, єдине захворювання, де самолікування не тільки допустимо, але і життєво важливо. Статистичні дані свідчать, що 80% людей, які загинули від інфаркту, могли бути врятовані, якби боротися з хворобою почали негайно.

У практиці автора був випадок, коли у літнього чоловіка загрудінні болю зберігалися протягом 7 годин, після закінчення яких його дружина викликала "швидку допомогу". У присутності лікаря у хворого виникла зупинка серця, запустити яке, незважаючи на всі зусилля медиків, не вдалося. Цілком можливо, що чоловік прожив би ще кілька років, якби не поставився до свого стану зневажливо, а відразу б розповів дружині про його погіршення.

Невідкладна допомога при інфаркті міокарда

Отже, лікування повинно починатися в перші ж хвилини після появи болів. Хворого слід укласти на спину, забезпечити йому повний фізичний і емоційний спокій, доступ повітря. Прийом дози нітрогліцерину (таблетка, капсула або спрей) часто усуває больовий синдром. Іноді потрібно повторний прийом ліків (кожні п'ять хвилин, максимум - три дози). важливо: якщо через 15-20 хвилин біль не зникає повністю (не просто слабшає, вона повинна повністю піти!), слід негайно викликати "Швидку допомогу". УВАГА! Нітрогліцерин не застосовують, якщо хворий без свідомості або його артеріальний тиск знижений (менше 90 мм рт.ст. - систолічний). Заходи, які можуть зробити лікарі, що приїхали - це:

  • оксигенотерапія - хворому дають дихати киснем - це зменшує ступінь кисневого голодування серцевого м'яза;
  • знеболювання - внутрішньовенно вводиться морфін;
  • зменшення в'язкості крові - підшкірно або внутрішньовенно вводять один з антікоагулнтов (гепарин, еноксапарин, фраксипарин);
  • зменшення здатності тромбоцитів до склеювання - антиагрегантная терапія за допомогою аспірину, клопідогрелю, тікагрелора;
  • застосування бета-адреноблокуючу засобів, знижують потребу клітин серцевого м'яза в кисні і зменшують частоту серцевих скорочень.

Після цього вирішується питання про госпіталізацію в лікувальний заклад, здатне проводити тромболізісную терапію - кращий спосіб запобігти некроз міокарда. У великих містах цей метод лікування може використовуватися і лікарями "швидкої допомоги", спеціально підготовленими і оснащеними необхідними препаратами і обладнанням. Суть тромболізісной терапії в тому, що внутрішньовенно пацієнтові вводять медикаменти, що руйнують сформувався тромб - альтеплаза, тенектеплази, актилізе і т. Д. Чим раніше почати цей процес, тим більше шансів на повний успіх (через 12 годин від початку захворювання тромболізис перестає бути ефективним).

Хірургічне лікування інфаркту

Серйозну альтернативу тромболізісной терапії представляє транслюмінарная коронарна балонна ангіопластика. Цей метод полягає у введенні в коронарну артерію особливого зонда, за допомогою якого розширюється звужену ділянку артерії і віддаляється тромб або бляшка. Одночасно з цим зазвичай проводиться і друге втручання - стентування, при якому в місце звуження вставляється трубка, що розширює просвіт судини до прийнятного розміру. Аорто-коронарне шунтування - це повноцінна операція, при якій накладається обхідний шлях для кровотоку повз звуженої ділянки артерії. Цей метод дозволяє значно продовжити життя хворому на ішемічну хворобу серця. У гострому періоді інфаркту міокарда АКШ не застосовують через надмірне ризику ускладнень. Хірургічного лікування хворих піддають тільки після того, як гострі явища інфаркту повністю стихнуть і стане остаточно ясний обсяг некрозу.

ускладнення інфаркту

Навіть невеликий інфаркт може привести до розвитку досить серйозних ускладнень. Багато що залежить від обсягів і місця розташування зони некрозу. Так, наприклад, при інфаркті міокарда передсердь можливий розвиток набряку легенів - що загрожує життю ускладнення, при якому через зниження кровотоку в системі легеневої артерії плазма крові виходить в легкі. Людина "тоне" зсередини, і врятувати його може тільки екстрена професійна медична допомога. На жаль, смертність від цього ускладнення вкрай висока - гинуть 80% осіб. Кардіогенний шок розвивається при різкому падінні скорочувальної здатності серця. Виявляється він раптовою втратою свідомості, блідістю і синюшністю шкірних покривів, профузним холодним липким потом, порушенням кровонаповнення капілярного русла і, головне, критичним падінням артеріального тиску. Це - найнебезпечніше ускладнення інфаркту після фатальних аритмій. Смертність досягає 95% навіть при медичної допомоги в повному обсязі. Зупинка серцевої діяльності - це практично непереборні в "польових" умовах ускладнення інфаркту міокарда. Єдиний спосіб дати шанс людині на виживання - негайне (протягом секунд!) Початок серцево-легеневої реанімації. І навіть в цьому випадку ймовірність порятунку дуже низька, хоча і не дорівнює нулю. До зупинки серцевої діяльності зазвичай приводять фатальні аритмії:

  • фібриляція шлуночків (В 90% всіх випадків зупинки серця);
  • асистолія - повна відсутність електричної активності серця;
  • електромеханічна дисоціація, при якій наявна електрична активність серця не призводить до його скорочень;
  • шлуночковатахікардія без пульсу - серце скорочується настільки часто, що не встигає наповнитися кров'ю, а значить, б'ється "вхолосту".

Крім цих порушень можливий розвиток на таких небезпечних, але також вельми неприємних аритмій і інших змін - блокади, мерехтіння і тріпотіння передсердь, тахи- і брадиаритмии (прискорення або уповільнення пульсу) і т. Д. Всі вони вимагають пильної уваги з боку кардіолога і призначення довічного лікування. Розрив лівого шлуночка - це, мабуть, найбільш небезпечне ускладнення інфаркту. Омертвевшая стінка міокарда цієї камери серця, не витримавши навантаження, розривається і кров виливається в серцеву сумку. Результатом стає неминуча загибель хворого (смертність дорівнює 99-100%). На щастя, розрив серця зустрічається порівняно рідко. Інфаркт міокарда - це одна з найважчих патологій, проте навіть після нього люди виживають і можуть вести повноцінне життя. Головне - почати лікування якомога раніше, а ще краще - не допускати ні інфаркту, ні ішемічної хвороби серця. А для цього достатньо лише кинути курити, прибрати зайву вагу і зайнятися спортом. 

Рекомендуємо прочитати: Атипові варіанти інфаркту міокарда

Бозбей Геннадій, медичний оглядач, лікар швидкої допомоги