Маловоддя при вагітності причини, наслідки та лікування

В акушерській практиці під маловоддям (олігогідрамніон), мається на увазі зменшена кількість навколоплідних (амниотических) вод. У разі доношеної вагітності на терміні 40-41 тижнів мова йде про обсяг менше 500 мл. Для більш ранніх строків встановлені норми (з можливим максимумом і мінімумом), що визначаються спеціальними методами, які ми розглянемо нижче.

У кількісному відношенні навколоплідні води є динамічною одиницею, постійно змінюючись в обсягах. Секреція їх починається орієнтовно з 8 тижні вагітності, продовжуючись до початку пологової діяльності.

За спеціально створеним таблицям з 14 тижня почала вагітності лікар має можливість визначати норму, підвищений і знижений число амніотичної рідини у вагітної. Якщо у майбутньої матері на якомусь терміні реєструється маловоддя, а через деякий час воно входить в параметри норми, то слід думати про функціональні порушення.

Зверніть увагу: Велика частина цих станів не є патологічною і не представляє небезпеки для вагітності.

У разі постійності підвищеного показника протягом кількох тижнів лікарі починають підозрювати наявну патологію. Для диференціації цього стану вагітним робиться УЗД, при якому фахівець може виразно зробити висновок про те, чи є які-небудь вади розвитку плаценти і дитини, чи ні.

При наявності патологічного маловоддя може виникнути комплекс вад розвитку плоду, що розвивається. УЗД дозволяє зробити попередній висновок. У разі підозри на справжнє маловоддя дослідження обов'язково доповнюється Кардіотокографія (КТГ), допплерометрией, біохімічними аналізами (АПФ, ХГЧ).

Причини розвитку маловоддя при вагітності

Серед факторів, які сприяють маловоддя, виділяються кілька, які можна розглядати групами:

1. Вроджені вади розвитку розвивається дитини. До них відносяться: відсутність або недостатній ступінь розвитку клапанного апарату сечівника, відсутність або значне звуження каналу, виражене звуження сечоводів з обох сторін, повна відсутність нирок, відсутність м'язів передньої стінки у несформованого дитини (синдром подрезанного живота), поликистозная патологія нирок (синдром Поттера I, і синдром Поттера II).
2. Придбана патологія плоду, що розвивається. Внутрішньоутробне інфікування деякими видами патологічних мікроорганізмів - цитомегаловирусами, хламідіями, уреаплазмами і т.д., затримки розвитку, хромосомні патології (напр. Синдром Дауна).
3. Захворювання вагітної жінки. Серцево-судинна патологія (гіпертонічна хвороба, захворювання артерій і вен), виражені токсикози вагітності, системні захворювання сполучної тканини (системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит і т.д.), обмінна патологія - цукровий діабет, аліментарне ожиріння, ендокринні хвороби (щитовидної залози ), стани, що викликають у жінки виражене зневоднення (блювота, пронос), хронічні інтоксикації (алкоголем, курінням).
4. плацентарна патологія. Функціональна недостатність плаценти, інфаркти, аномалії (атрофічні і склеротичні зміни оболонок, некроз амниона).
5. решта. У цю групу входять: приношення вагітність, порушення цілісності плодових оболонок (надрив, повний розрив), внутрішньоутробна загибель дитини, маловоддя з невстановленою причиною, лікарський маловоддя (на тлі прийому Індометацину, напроксен і ін. Препаратів).

Зверніть увагу: Маловоддя, викликане здебільшого причин, можна з успіхом піддавати терапевтичному впливу, крім вад розвитку.

Серед безлічі причин цього стану можна виділити основні:

• гестози (Токсикози вагітності), що призводять до втрати рідини;
• гіпертонічна хвороба у вагітної. Постійно підвищені цифри тиску призводять до порушення водно-сольового обміну, що веде до маловоддя;
• цукровий діабет. Гормонально-ферментативні збої при цьому стані викликають порушення освіти і функціональності навколоплідних вод;
• інфекційні захворювання - гострі форми ангіни, бактеріальне ураження нирок (нефрити, пієліти), середні і важкі форми вірусних інфекцій (грипу, торч-комплексу - герпесу, багряниці, токсоплазми);
• стан хронічної гіпоксії розвивається дитини.

Варіанти класифікацій маловоддя

Класифікація з урахуванням тривалість (швидкості) розвитку патології:

• гостре маловоддя - для нього властива швидка початок. У більшості випадків гострий варіант відноситься до доброякісних і досить добре лікується усуненням причини, що викликала його. Найчастіше цей стан розвивається на тлі гострих інфекційних процесів;
• хронічне маловоддя - вимагає досконального обстеження вагітної на предмет знаходження причинного патології. Розвиток цього стан йде повільними темпами і вимагає обов'язкового лікування, так як без нього воно самостійно не йде.

Види маловоддя в залежності від термінів вагітності:

• раннє - определяющееся протягом 16-20 тижнів від початку вагітності. Виявлення патології на цих термінах є знахідкою при УЗД-діагностики. Найбільш ймовірна причина цієї проблеми - зміни плодових оболонок. З прогностичних позицій - понад несприятлива форма, в зв'язку з початковими етапами формування органів;
• пізніше - від 26 тижнів, до пологів. Основна причина - патологія плода. Найчастіше відноситься до функціональних видів маловоддя.

На підставі патологічних змін плодових оболонок виділяється:

• первинне маловоддя (При цілих плодових оболонках). Виникнення маловоддя в цьому випадку викликано порушеннями формування плоду, патологією плаценти, серйозними хронічними захворюваннями у майбутньої матері.
• вторинне маловоддя - є наслідком травматичних змін оболонок.

Найчастіше лікарі стикаються з первинним маловоддям.

Діагностичні критерії визначення маловоддя у вагітних жінок

Запідозрити наявність цієї проблеми може лікар при планових оглядах.

Ознаками маловоддя вважаються:

• недостатність збільшення окружності живота і висоти стояння матки в процесі розвитку вагітності. Показники не відповідають терміну;
• недостатня активність формується дитини (менше 12-10 ознак руху в добу);
• низький ІАЖ (індекс амніотичної рідини). Детальніше про нього буде сказано далі.

Зверніть увагу: Первинно запідозрені маловоддя не є підставою для встановлення діагнозу, а лише функціонального розладу. Хворобливий стан підтверджується після динамічного спостереження за розвитком вагітності, на підставі неодноразових обстежень (як мінімум 3-х, з інтервалом 2 тижні).

Якщо за цей час проблема не пішла, то у фахівця є всі підстави для встановлення діагнозу - маловоддя.

Більш точно даний стан виявляє метод УЗД. Але всеодно, для підтвердження патологічного, а не функціонального маловоддя потрібне підтвердження 3-х досліджень, виконаних із зазначеним вище інтервалом часу.

Якщо після першої УЗД-діагностик лікар все-таки підозрює початок розвитку істинного маловоддя, то він призначає кардиотокографию (КГТ), яка точно визначає, чи є проблема у плода, чи ні. При підозрі на зміни в плаценті, рекомендується допплерометрия. При проблемних показниках цих досліджень можна відразу ставити діагноз патологічного маловоддя, не чекаючи динамічних даних УЗД.

При функціональному варіанті вагітної рекомендується пройти вітамінотерапію і пропити Курантил протягом місяця, потім знову зробити УЗД. У 95% випадків маловоддя більш не визначається. При наявності ж патології проводиться подальше обстеження і призначається необхідне лікування.

Додаткове обстеження включає виявлення та ідентифікацію збудників інфекційних хвороб методами дослідження крові, визначення резус-конфлікту. Діагностичну цінність представляють проведення АФП-тесту (альфа-фетопротеїну) для виявлення дефектів плоду, ХГЧ (лХГ), для ідентифікації проблем плаценти, певних видів патологій вагітності, хромосомно-генетичних аномалій.

У найсерйозніших випадках показаний амніоцентез (дослідження навколоплідної рідини шляхом проколювання) з подальшим проведенням кариотипирования. Це дослідження дозволяє ідентифікувати аномалії, закладені на генному і хромосомному рівнях.

Значення індексу амніотичної рідини при вагітності

Розглядаючи діагностику маловоддя, слід згадати про визначення індексу амніотичної рідини (ІАЖ).

Перед появою поняття індексу ІАЖ, фахівець з сонографии вимірював найдовший проміжок вільної амніотичної рідини, яка розташовується між передньої черевної стінки матері і розвиваються плодом (вертикальний кишеню).

При встановленні ІАЖ лікар визначає 4 вертикальних кишені в певних квадратах дослідження. Сума цих кишень і являє собою шуканий індекс, що є основним показником наявності, або відсутності маловоддя при УЗД-діагностики.

Кожному терміну вагітності визначений відповідний індекс, який можна побачити в таблиці:

Зверніть увагу: норми ІАЖ відрізняються в різних країнах, іноді дуже значно.

Маловоддя встановлюється при значенні індексу нижче норми. При незначному відхиленні (до 10-15%) лікар визначає помірне маловоддя, а при великих цифрах - маловоддя.

При різко зменшених значення діагностується виражене маловоддя. Воно вимагає продовження обстеження вагітної жінки для більш детального встановлення причини, знаходження відповідного захворювання, вади і для визначення прогнозу вагітності.

наслідки маловоддя

У разі наявності вираженого маловоддя довгий термін, можливий розвиток стану, при якому відбувається зрощення тканин плоду, що розвивається і плодових оболонок. Цей процес характеризується зростанням сполучнотканинних тяжів, які починають заповнювати порожнини, обвиває пуповину, дитини. Розвиваються порушення трофіки тканин, відбувається викривлення формуються кісток, ампутація кінцівок, затримка розвитку, інші каліцтва. Може прогресувати гіпоксія плода.

Чим раніше сформувалося маловоддя, тим вище ризик отримання описаних ускладнень.

Зверніть увагу: Слід зазначити, що наслідком маловоддя не можуть бути хромосомні і генетичні дефекти, які самі можуть бути причиною маловоддя.

Завдяки сучасному рівню медицини, своєчасної діагностики і методів лікування ускладнення, які дає маловоддя, в практиці зустрічаються в чергу рідкісних випадках.

Виявлення маловоддя, скоріше є діагностичною ознакою, ніж станом, яке потребує лікування. Первинний діагноз - маловоддя, при відсутності виявлених патологій вимагає негайного пошуку причини, яка призвела до нього.

На пізніх термінах маловоддя обумовлено підтікання вод через міхурово надриви, особливо в разі переношеної вагітності.

Зверніть увагу: Зменшення навколоплідних вод перед пологами відображає фізіологічний процес старіння плаценти, і патологією не є.

Принципи лікування при маловодді

Якщо діагностичними методами не було виявлено наявність вад у плода, і жінка беззастережно наполягає на пологах, то лікування маловоддя проводять з урахуванням терміну вагітності.

У 1 і 2 триместрі амбулаторно призначають:

• вітамінотерапію (особливо групами вітамінів В і С);
• переважно білково-рослинну дієту;

У 3 триместрі:

• госпіталізація в допологове відділення;
• продовження терапії вітамінами і дієтою;
• призначається Курантил, як засіб, улучает процес кровообігу в плацентарної тканини;
• рекомендований Актовегін, як препарат, що сприяє активній оксигенації розвивається дитини;
• симптоматична терапія підвищеного артеріального тиску;
• нормалізація цукру крові;
• лікування всіх причинних патологій - інфекційних, і виявлених захворювань внутрішніх органів;

Під час лікувальних заходів проводиться щодобовий моніторинг КГТ. Решта методів - в міру необхідності.

При погіршенні стану дитини застосовується екстрене розродження (кесарів розтин).

Прогноз при функціональному маловодді - сприятливий. В інших випадках результат визначається індивідуально.

Лотіни Олександр, медичний оглядач