З самого початку вагітності, паралельно з розвитком зародка, формується і особливий орган - плацента, яка покликана захищати і плекати малюка весь період його зростання і дозрівання. Вона за рахунок унікальної будови не пропускає до плоду більшість мікробів і вірусів, а також одноклітинних паразитів, проте, не всіх. Є ряд інфекцій, які вкрай небезпечні в ранні терміни вагітності в силу того, що здатні до проникнення через матково-плацентарний бар'єр і можуть істотно зашкодити дитині. Одне з таких захворювань - токсоплазмоз, що відноситься до групи TORCH-інфекцій. Зараження цією хворобою в ранньому терміні гестації загрожує серйозними вадами розвитку плода, часом несумісними з подальшим його розвитком. Одним з джерел токсоплазмозу (але не єдиним), є домашні кішки, особливо кошенята. Але чи варто при плануванні вагітності або під час гестації віддавати тварину в добрі руки в силу ризику зараження? Давайте розбиратися.
Токсоплазма і викликається нею інфекція
Токсоплазмоз - патологія особливого роду, вона не мікробна і не вірусна, її викликають особливі мікроорганізми. Здатні до внутрішньоклітинного паразитування - токсоплазми, для людини з цих найпростіших небезпечна саме Toxoplasma gondii, одночасно вражає ще й тварин, у яких вона може мати прихований і латентний перебіг. Паразит відноситься до класу найпростіших, тобто це особливий організм, цикл життя якого, аналогічно глистам, протікає зі змінами господарів. Відповідно до того, що захворювання вражає як людини, так і тварин, його відносять до класу антропозоонозів, тобто інфекцій, небезпечних і людям, і тваринам, і від яких власне, людина і може заразитися. Тому контакти людей, які не хворіли на жодного разу в житті токсопламозом, з кішками або іншими носіями токсоплазм небезпечні в плані формування зараження.
Зверніть увагуТоксоплазмозом хворіють раз в житті, потім залишається довічний імунітет і зараження вже не небезпечно, імунітет придушить проникаючих в тіло збудників. Тому важливо знати про те, чи боліла жінка раніше токсоплазмозом чи ні.
Особливості токсоплазмозу при вагітності
Остаточний господар паразита - це сімейство котячих, як домашні, так і дикі представники цієї групи тварин. Саме в тілі кішок паразити проходять статевозрілу стадію, яка завершується статевим розмноженням токсоплазм з формуванням у них "чоловічих" і "жіночих" гамет. Вони зливаються між собою, утворюючи ооцисту, яка буде виводитися в навколишнє середовище разом з фекаліями котячих. У вигляді цисти збудники вкрай стійкі до негативних впливів зовнішнього середовища, що допомагає у збереженні життєздатності до двох років.
Паразит, після виділення його з організму кішки з фекаліями, не відразу стає здатним до інвазії (зараження), попередньо йому потрібно дозріти протягом від трьох до шести діб. В цей час ооциста "дозріває" з формуванням всередині неї особливих безстатевих личинок - спорозоїтів.
важливоПотрапляє в організм дітей і дорослих така зріла личинка як хвороба брудних рук - коли після спілкування з кішками не миються руки, з тваринами цілуються, або ж п'ється заражена фекальними стоками вода, споживається їжа. Ще одним ймовірним шляхом буде пиловий, пов'язаний з прибиранням котячих туалетів, коли ооцисти з частинками пилу з наповнювача туалету підніматися в повітря, потрапляють в носоглотку і слину, ковтаючи.
Потрапляючи в тіло людини, токсоплазма активно проникає всередину клітин, що містять ядра, особливо якщо це клітини крові. За рахунок їх захисту паразит здатний до поширення по всіх органах і тканинах, поширюючись по судинах - лімфатичних і кровоносних. Усередині клітин, поки паразит мігрує по тілу, він активно розмножується безстатевим способом - ділиться на кілька частин, утворюючи так звані тахізоіти. Це активна форма даної хвороби. Внутрішньоклітинні накопичення паразита прийнято в медицині іменувати псевдоцисти. У міру і руйнування в тканинах, паразити поширюються між клітинами, заражаючи все нові і нові з них, повторюючи знову свій безстатевий цикл розмноження. При цьому заражена людина не є небезпечним для оточуючих, в цій формі паразит не передається іншим людям.
Токсоплазмоз небезпечний утворенням інкапсульованих форм паразита, особливої форми цисти із захисною оболонкою, всередині якої знаходиться високою кількість безстатевих паразитів в малоактивною їх стадії. У такому вигляді паразити зберігають свою активність тривалий період часу, не наводячи до активних симптомів і проявів з боку організму їх господаря. Такі цисти виявляються в клітинах з ядрами, найбільше їх містять м'язи, мозкова тканина, печінка і серце. Для тварин інфекція може виникати при з'їданні зараженого паразитом м'яса, тоді відбувається активація збудника, його розподіл безстатевим шляхом з поширенням по тілу.
Особливість перебігу токсоплазмозу у людей
Людина - це проміжна і тупикова гілка для розмноження токсоплазми, в його тілі вона проходить безстатеве розмноження. Збудник потрапляє в основному через травний тракт, рідше через пошкоджену шкіру при контакті зі збудниками. Припустимо зараження через м'ясо з паразитами, але найбільш часто це вода, забруднені цистами плоди і брудні руки. Ті, у кого вдома є кішки або доглядають за кішками і кошенятами в притулках, можуть заражатися від них, при несвоєчасному видаленні фекалій з лотків, якщо є можливість дозрівання паразитів.
У тілі людини уражаються фагоцити - клітини тканин і крові, але всередині них токсоплазми не руйнуються, розносячись по тілу. У такому вигляді паразит розноситься в область мозку, порожнистих і паренхіматозних органів, зони плаценти і плодових тканин. При сильному імунітеті позаклітинні форми паразита або живі внутрішньоклітинні гинуть через пару тижнів, при цьому формується імунітет з утворенням як острофазних імуноглобулінів (IgM), Так і поступово в міру боротьби з інфекцією утворюються імуноглобуліни пам'яті - IgG. На виявленні цих речовин і заснована лабораторна діагностика даної інфекції.
Якщо в тілі утворюються справжні цисти, навколо них часто імунною системою формується захисна оболонка, поступово циста гине, а на її місці утворюються кальцинати. Дрібні кальцинати в тканинах відносяться до ознак перенесеного токсоплазмозу, а при слабкості імунітету - до його хронічній формі. Така форма небезпечна періодами реактивації збудника з виходом його в кров.
Небезпека токсоплазмозу при вагітності
Якщо раніше жінка не хворіла, для неї токсоплазмоз при вагітності становить небезпеку, особливо в ранньому періоді гестації. Активні форми паразита проникають в усі органи і тканини, крім цього поширюючись через плаценту до плоду, заражаючи його. Чим менше будуть терміни розвитку плода, тим серйозніше і важче для нього будуть наслідки - від загибелі зародка і завмирання вагітності, до формування у нього вад розвитку мозку, очного аналізатора і серця.
Зверніть увагуДля самої вагітної жінки на цьому тлі токсоплазмоз ніякої загрози не представляє, нерідко вона навіть не підозрює про те, що хворіє або пов'язує дискомфортні легкі відчуття з банальними застудами.
Небезпечна тільки активна - гостра стадія захворювання, і якщо на момент настання вагітності вона пройдена, організм може містити невеликий відсоток справжніх цист, оточених кальцієвими оболонками, і поширюватися по тканинах збудник вже не буде - його контролює імунна система. Наявність хронічного токсоплазмозу призводить до вкрай низького ризику зараження плода, тільки на тлі імунодефіцитів або реактивації інфекції, пороків розвитку плода або її проблем.
Небезпечний гострий токсоплазмоз, наслідки якого загрожують загибеллю або інвалідністю майбутньому малюку. Він можливий, коли жінка заразилася безпосередньо перед зачаттям або на ранніх етапах, виходячи з чого ризики для крихти залежні від періоду його розвитку внутрішньоутробно:
- перший триместр - ризик зараження досягає 10%, але пороки грубі і важкі,
- другий триместр - ризики до 30%, наслідки менш виражені,
- третій триместр - ризики до 60%, що пов'язано з процесами старіння плаценти, а також різними несприятливими факторами протягом вагітності. При цьому формується синдром внутрішньоутробного зараження.
Якщо уражається плід, у нього виникають запальні реакції, і тоді при народженні у крихти відзначаються ознаки хронічної вродженої токсоплазмової інфекції. Якщо ж зараження відбувається незадовго до пологів, у крихти буде проявлятися гостра інфекція.
Природжений токсоплазмоз: прояви в залежності від терміну гестації
Залежно від того, в якому терміні гестації відбувається проникнення токсоплазм до плоду, можуть виникати різні наслідки для нього і подальшої вагітності. Так, якщо це:
перші дві-три тижні після зачаття, пошкодженні буду фатальними, не сумісними з подальшим життям, що призводить до викиднів в ранні терміни гестації.- в терміни від чотирьох до дев'яти тижнів від зачаття формуються грубі пороки розвитку з ураженнями головного мозку або спинного, що потім може вилитися в судомний синдром і гідроцефалію, що загрожує затримками розумового розвитку. Може постраждати серце, очі або слух.
- в терміни 10-26 тижнів вагітності формуються у відповідь на впровадження паразитів масивні запальні реакції тіла плода з деформацією внутрішніх органів і освіту фіброзних або склеротичних ушкоджень (це помилкові пороки).
- після 27-го тижня можуть виникати тотальні форми патології з ураженнями внутрішніх органів і систем, що призводить до атрофії зорового нерва, ураження печінки та гепатитів, ураження мозку з енцефалітом, а також запаленням серця - кардитом, пневмонією, кальцінатамі в області головного мозку, то призводить до гідроцефалії.
- зараження за 2-3 тижні до пологів призводить до гострого токсоплазмозу зі збільшенням селезінки і печінки, ураженням лімфовузлів і шкірними висипаннями, вираженим токсикозом, жовтяничним забарвленням шкіри та ураженнями серця і мозку.
перші дві-три тижні після зачаття, пошкодженні буду фатальними, не сумісними з подальшим життям, що призводить до викиднів в ранні терміни гестації.Ступінь тяжкості проявів може відрізнятися у різних плодів, нерідкі стерті або атиповий протікають форми, що призводить до запізнілої діагностики.
Чи небезпечні кішки при вагітності?
Тварини, причому, це не тільки домашні кішки і бродячі їх родичі, переносять токсоплазмоз зазвичай в стертій формі. Більшість дорослих тварин вже не небезпечно в плані зараження, найбільш часто страждають гострою формою кошенята або молоді тварини. Якщо жінка все життя провела серед тварин, з дитинства контактуючи з ними, швидше за все, вона вже перенесла цю інфекцію і має антитіла до неї, тому при вагітності зараження вже не небезпечно.
Якщо кішка живе з вами пліч-о-пліч вже багато років, джерелом токсоплазмозу вона стати не може (якщо не ходить на вулицю і не ловить мишей), розлучатися тільки через подібну небезпеку з твариною не варто. Інша справа, якщо кішки з вами раніше не жили, і ви вирішили завести кошеня перед плануванням вагітності або під час неї. Від подібної ідеї варто відмовитися, навіть якщо це тварина від чистокровних і домашніх кішок, у кошенят токсоплазмоз передається внутрішньоутробно і може протікати приховано.
Симптоми токсоплазмозу у жінок при вагітності
Прояви інфекції при вагітності можуть бути різними, від слабких до виражених або навіть прихованого перебігу хвороби. Період інкубації при зараженні токсоплазмой може тривати т кількох днів до трьох тижнів, а потім симптоми можуть мати гострий перебіг у вигляді підвищення температури з інтоксикацією і болями в області м'язів і суглобів, що схоже на застуду або грип. Потім можуть приєднуватися поразки з боку внутрішніх органів, але вони є не у всіх і не завжди.
Лікарі виділяють різні форми токсоплазмозу - з ураженням лімфоїдної тканини і лімфовузлів, травних органів, серця або головного мозку, очні форми. Найтиповішими зі скарг на тлі розвивається інфекції можуть бути слабкість і головний біль, порушення в роботі серця з тахікардією і аритміями, задишка, біль у животі і відчуття повзання мурашок у кінцівках, порушення зору в області обох очей. При появі болю в животі і нервових розладів варто виключати при вагітності гестози, іноді симптоми токсоплазмозу схожі на інші патології - гепатити, новоутворення мозку і т.д. Якщо ж виникає інтоксикація з температурою, нерідко вагітних лікують від ГРВІ або сечових інфекцій.
Як поставити діагноз при гестації?
Точно виставити діагноз у вагітних часто нелегко, потрібно враховувати різні фактори, і виявить збудника в крові і антитіла до нього. Найбільш часто сьогодні для ідентифікації самого збудника застосовують метод ПЛР з виявленням ДНК токсоплазми, в поєднанні з серологічними пробами з виявленням антитіл до інфекції.
Ключовими в діагностиці інфекцій є антитіла двох класів - IgM і IgG, саме їх поєднання лікарі оцінюють при визначенні гостроти процесу і його стадії:
Острофазних або IgM синтезуються в перші два тижні патології, до кінця місяця рівень їх досягає максимально можливого, і потім вони поступово і прогресивно знижуються до певних меж. Через три місяці з моменту зараження їх рівень приходить до меж норми, але у приблизно 10% протягом року їх кількість може бути трохи підвищеним.- Імуноглобуліни пам'яті, або IgG поступово починають вироблятися після другого тижня хвороби, рівень їх поступово підвищується, досягаючи максимуму до трьох місяців хвороби, і в такому підвищеному рівні вони тримаються близько року. При наявності хронічної інфекції можуть спостерігатися періоди підвищення і спаду рівня цих імуноглобулінів. Причому клінічні симптоми інфекції не збігаються з рівнем вироблення IgG.
- загострення інфекції призводить до появі в крові IgM, на тлі того, що другий вид імуноглобулінів не підвищується, і може навіть знижуватися. Підвищення рівня IgG типово для тривалого періоду, воно може зберігатися у високому титрі до року після повного одужання.
Острофазних або IgM синтезуються в перші два тижні патології, до кінця місяця рівень їх досягає максимально можливого, і потім вони поступово і прогресивно знижуються до певних меж. Через три місяці з моменту зараження їх рівень приходить до меж норми, але у приблизно 10% протягом року їх кількість може бути трохи підвищеним.Додатково проводяться аналізи крові і сечі. У крові може спостерігатися перевищення ШОЕ на тлі зниженого рівня лейкоцитів і високими лімфоцитами, еозинофілами. Проводять також ЕКГ з виявленням типових змін в області серцевого м'яза, а також при підозрі на менінгоенцефаліт роблять пункцію з забором спинномозкової рідини. До рентгенографії вдаються рідко на увазі негативного її впливу на вагітність, може бути показано МРТ при спірних випадках.
Розшифровка аналізу на токсоплазмоз при вагітності
Для того, щоб визначити, чи небезпечний вагітної токсоплазмоз, потрібен спеціальний аналіз крові з визначенням рівня IgM і IgG, від їх відсутності або наявності залежить подальша тактика щодо вагітності:
- Якщо немає IgM і IgG в плазмі крові - жінка не хворіла на токсоплазмоз, у неї немає імунітету до нього, вона вимагає контролю протягом вагітності, щоб не допустити інфікування. У цих випадках варто обмежити контакт з тваринами (кролики, кішки і собаки, всі види гризунів), ретельно стежити за гігієною, не вживати в їжу погано проварене м'ясо.
- якщо є IgM і немає IgG, зараження відбулося не більше двох місяців тому. У цьомувипадку необхідна консультація інфекціоніста і гінеколога, провдення додаткових досліджень, оскільки високий ризик токсоплазмозу і його негативного впливу на плід. Проводяться аналіз сечі і крові ПЛР, повтор дослідження на антитіла. Якщо за результатами повторного аналіз виявлена токсоплазма при ПЛР аналізі і додалися позитивні IgG - потрібне лікування від токсоплазмозу. Якщо ж ці показники негативні, можливо перший аналіз був помилково-позитивним.
- якщо є IgM і є IgG, інфікування відбулося в період 2-6 місяців тому, необхідно звернення до лікарів, повноцінне обстеження. Проводяться аналіз сечі і крові ПЛР, повтор дослідження на антитіла з авідності IgG, який покаже ступінь гостроти процесу.
- якщо немає IgM і є IgG, жінка перехворіла давно, є імунітет до токсоплазмозу, він не страшний матері і плоду.
Методи лікування токсоплазмозу при вагітності
Якщо аналіз виявив зараження токсоплазмозом, необхідно докладне обстеження і розробка подальшої тактики ведення вагітності та лікуванні матері і плоду. Лікарські дії залежить від термінів:
- гострий токсоплазмоз в першому триместрі вважається показанням для переривання вагітності в силу медичних показань. Це буде виправдано вкрай високим ризиком формування грубих вад розвитку або затримок внутрішньоутробної інфекції. Якщо жінка проти аборту, їй призначають терапію, повідомляючи про всі ризики і наслідки, береться письмова згода на проведення лікування.
Щоб виявити внутрішньоутробну інфекцію необхідно проведення УЗД і кордоцентеза, з проведенням ПЛР-діагностики навколоплідних вод. Всі процедури, пов'язані з ризиком - інвазивні, проводять тільки з письмової згоди жінки.
- з другого триместру проводиться комбінована терапія токсоплазмозу за рахунок антибіотиків і сульфаніламідів в поєднанні з фолієвою кислотою. Додатково можуть бути призначені і інші препарати (Роваміцин).
- в третьому триместрі лікування аналогічно, але без сульфаніламідів, вони загрожують гемолизом і жовтяницею у новонароджених, тому після 35 тижнів застосовують Роваміцин. При терапії можна знищити тільки активно циркулюють форми, цисти в оболонці не сприйнятливі до препаратів.
Якщо дитина народжується від мами, котра перенесла токсоплазмоз, його повноцінно обстежують на предмет внутрішньоутробної інфекції. Якщо вона виявляється, йому показані кілька курсів терапії з інтервалами в кілька тижнів. Якщо новонароджений інфікований, але симптомів токсоплазмозу немає, він активно спостерігається лікарями до досягнення нею 10 років.
Парецкі Алена, педіатр, медичний оглядач