Канцероматоз очеревини причини, симптоми, лікування / Онкологія

Канцероматоз очеревини - це її злоякісне ураження, що виникає через те, що клітини ракових пухлин, що виникають в інших органах і тканинах людського організму, надходять сюди з током крові і розсіюються за листками очеревини. Згаданий процес розсіювання пухлинних клітин називається дисемінацією.

Одна з головних проблематик канцероматоза полягає в тому, що організм людини вже виснажений первинної злоякісною пухлиною, тому загальний стан погіршується швидше.

причини

Канцероматоз очеревини є вторинним ураженням очеревини - первинні злоякісні переродження її клітин зустрічаються рідше.

Хоча пухлинні клітини можуть надійти з потоком крові до листків очеревини практично з усіх органів і тканин, в основному диссеминация відбувається за рахунок новоутворень, що знаходяться близько. Причому з'ясовано, що до формування канцероматоза призводить не просто наявність злоякісних пухлин, а їх прогресуючий зростання, в ході якого клітини, очевидно, стають більш активними і більш схильними до міграції. Найчастіше до канцероматоз призводять епітеліальні (що виникли з вистилають клітин) пухлини:

шлунково-кишкового тракту (шлунка, кишечника, жовчовивідних шляхів);
органів репродуктивної системи (яєчників, матки, маткових труб);
дещо рідше - первинних новоутворень самої очеревини (перитонеальная мезотеліома).

Особливо "активні" по відношенню до очеревини яєчники, уражені тій чи іншій раковою пухлиною. Якщо все пухлини шлунково-кишкового тракту призводять в канцероматоз очеревини в 40% випадків, то рак одних тільки яєчників - в 30%. На момент підтвердження ракового ураження яєчників в більшості випадків виявляли, що очеревина вже була обсемінено - це значить, що ракові клітини яєчника з якоїсь, ще не до кінця з'ясованою причини, схильні швидко вражати саме листки очеревини.

Рак матки провокує канцероматоз очеревини рідше, ніж рак яєчників, ще рідше - ракове ураження маткових труб. Канцероматоз очеревини, який розвинувся як наслідок раку яєчників однаково характерний для всіх вікових категорій жінок. Групу ризику становлять жінки:

не народжували;
з порушеннями оваріо-менструального циклу;
в період менопаузи.

З боку шлунково-кишкового тракту до канцеромаозу найбільш часто призводить рак:

шлунка;
різних відділів кишечника;
підшлункової залози;
печінки.

У ряді клінічних випадків причина виникнення канцероматоза очеревини не встановлена - в цьому випадку його визначають як ідіопатичну патологію.

За статистикою канцероматоз очеревини є найчастішим метастатичними враженнями через переміщення по організму пухлинних клітин інших органів і систем. Всього цю хворобу діагностували у 20-35% пацієнтів, які страждають тим чи іншим онкологічним захворюванням. Вважається, що дані можуть бути навіть занижені, так як при деяких злоякісних захворюваннях канцероматоз очеревини проявлявся мізерними ознаками, і дослідження для оцінки безпосередньо очеревини не проводилися.

розвиток захворювання

Розвиток канцероматоза очеревини пояснюють имплантационной теорією: клітини злоякісних пухлин відриваються у вигляді груп або грудок від первинних новоутворень і потрапляють в черевну порожнину разом з серозної рідиною.

Формування канцероматоза очеревини проходить в кілька етапів:

поширення клітин пухлини з первинного вогнища;
прилипання їх до листків очеревини;
проростання метастатических клітин в тканини очеревини листків;
формування власне Канцероматозний осередків ураження очеревини.

Клітини починають відділятися від материнських пухлин через те, що вони втрачають здатність до міжклітинному взаємодії і набувають виражену рухливості. Але це ще не всі зміни - відірвавшись від первинної пухлини і мігруючи по організму, ракові клітини змінюють свій "зовнішній вигляд". У них відбувається руйнування так званого міжклітинної матриксу.

Крім міграції з потоком крові або лімфи, а також з серозними рідинами, "перенесення" пухлинних клітин може статися під час хірургічного втручання - на рукавичках, хірургічному інструментарії або перев'язному матеріалі. У самій же черевної порожнини клітини переміщаються завдяки:

перистальтичним рухам шлунка, тонкого і товстого кишечника,
силі тяжіння.

В силу останнього фактору канцероматоз більш схильний вражати очеревину в нижніх поверхах черевної порожнини.

Другий етап - це етап взаємодії відірвалися клітин з мезотелием (поверхневим шаром) очеревини. На очеревини листках є ділянки з підвищеною резорбцією - тобто, здатністю прикріплювати до себе клітини. В основному такі ділянки спостерігаються в області:

великого сальника;
сліпої кишки;
дугласова кишені (простору між маткою і прямою кишкою).

Крім того, дані ділянки знаходяться нижче інших, що сприяє переміщенню сюди ракових клітин на першому етапі.

Потрапивши на очеревину, ракові клітини спершу прилипають до неї суто механічно, потім проростають своїми клітинними елементами в тканини очеревини і починають рости і розвиватися.

Остаточно механізми формування Канцероматозний процесу до кінця ще не відомі - це заважає розробити радикальні методи лікування цієї патології.

Частота і вираженість формування канцероматоза очеревини залежить від:

розмірів первинної пухлини;
її гістологічного типу (тканинних особливостей);
глибини проникнення клітин в шари очеревини (деяка частина клітин, розташувавшись лишком поверхнево, не утримується і відвалюється, не завдаючи шкоди);
ступеня її диференціювання (зрілості клітин) - так, недиференційований рак шлунка призводить до ураження очеревини листків в 60% клінічних випадків.

Залежно від поширеності ураження очеревини виділяють три ступені цього захворювання:

першу - з локальним (вогнищевим) поразкою очеревини листків. Однаково може дивуватися як вісцеральна (що покриває черевну стінку зсередини), так і париетальная (що покриває органи черевної порожнини) очеревина;
другу - на листках очеревини спостерігається кілька великих областей поразки, розділених незачепленими ділянками;
третю - вогнища ураження поширені практично по всій очеревині.

Також для оцінки того, наскільки очеревина втягнута в Канцероматозний процес, використовують визначення так званого індексу канцероматоза очеревини. Виділяють 13 областей очеревини листків з їх найбільш вірогідним ураженням, максимальні вогнища метастатичного ураження оцінюють в балах (від 0 до 3), всі бали сумуються.

Симптоми канцероматоза очеревини

Канцероматоз очеревини - це наслідок первинної ракової патології. Тому симптоми захворювання нерідко визначаються симптоматикою з боку первинного вогнища.

Ознаки, найбільш типові для канцероматоза очеревини, це:

практично відразу погіршало стан пацієнта (незважаючи на те, що у нього вже спостерігалося ракове ураження іншого органу з усіма наслідками, що випливають). Хворі з самого початку захворювання скаржаться на виражену слабкість, безпричинну стомлюваність, істотне зниження працездатності, потреба не виконувати ніякої розумової чи фізичної роботи;
зниження, а потім і повна втрата апетиту;
значна втрата ваги;
нудота, що супроводжується блювотою;
в ряді випадків - пронос і метеоризм;
болю в животі - помірні або середньої інтенсивності, тупі або тягнуть, без певної локалізації.

У пізніх стадіях нудота спостерігається через інтоксикацію (отруєння) організму продуктами розпаду клітин з Канцероматозний вогнищ. Взагалі важко розпізнати, де "закінчується" нудота через первинних пухлин і "починається" з-за канцероматоза. Блювота до полегшення не приводить.

Зверніть увагу

Також в пізніх стадіях через масове розпаду клітин, складових Канцероматозний вогнища, спостерігається постійне підвищення температури - на рівні від субфебрильних цифр (37,2-37,4 градуса за Цельсієм) до значного підвищення (до 38,8-39,0 градусів за Цельсієм).

Виразність симптомів залежить від того, який ступінь розвитку канцероматоза спостерігається (ступеня описані вище).

ускладнення

Ускладнення канцероматоза в основному виникають при генералізації (значне поширення) патологічного процесу, але в ряді випадків можуть спостерігатися при ураженні невеликої ділянки очеревини листків. Найчастіші ускладнення це:

формування асциту (вільної рідини в черевній порожнині);
при приєднанні інфекції - міжкишкові гнійники. Інфекція приєднується в разі виснаження організму хворого фактично через його подвійного поразки - первинної пухлиною і канцероматозом очеревини;
вторинне ураження внутрішніх органів клітинами канцероматоза очеревини;
перитоніт (у тому числі гнійний);
спайкова хвороба (утворення сполучнотканинних перемичок по всій черевної порожнини).

діагностика

Для канцероматоза очеревини характерна неспецифічна клінічна картина, але уважний збір інформації лікарем допоможе поставити попередній діагноз ще на стадії до інструментального дослідження. Важливе значення має наявність іншого актуального ракового захворювання в анамнезі (особливо раку яєчників у жінок), на симптоматику якого починають нашаровуватися ознаки ракового ураження очеревини.

важливо

Діагностику повинні проводити спільно гастроентеролог і онколог, а у жінок - також гінеколог.

Так як ознаки Канцероматозний ураження очеревини неспецифічні і можуть проявлятися і при інших захворюваннях з боку органів черевної порожнини (зокрема, пухлинної природи), то для підтвердження остаточного діагнозу застосовують всі можливі додаткові методи обстеження пацієнта - фізикальні, інструментальні, лабораторні.

Найбільш показовою ознакою, виявленим при об'єктивному обстеженні хворого, є асцит (скупчення вільної рідини в черевній порожнині). Його симптоми:

при огляді - в стоячому положенні хворого живіт буде звисати донизу, в лежачому - стає розпластаним ( "живіт жаби");
при пальпації (промацуванні) живота - якщо долонею надавити на передню черевну стінку, а пальцями іншої руки робити чутки, то перша рука відчує своєрідні хвилі, що виникли від коливання вільної рідини в черевній порожнині. Якщо метастази - великі, то їх іноді можна промацати через передню черевну стінку;
при перкусії (простукуванні) живота над місцями скупчення рідини чується тупий звук, немов стукають по дереву;
при аускультації живота (прослуховуванні фонендоскопом) чується ослаблення кишкових шумів, визначається симптом падаючої краплі.

Нерідко асцит буває єдиною ознакою ураження очеревини.

Інструментальні методи діагностики дозволяють, перш за все, верифікувати первинне ракове ураження, яке призвело до Канцероматозний поразки очеревину. Використовують такі затребувані методи діагностики, як:

оглядова рентгеноскопія і -графія органів черевної порожнини - дозволяє визначити ознаки канцероматоза при їх вираженості. Невеликі Канцероматозний вогнища не виявляються;
ультразвукове дослідження органів черевної порожнини і малого таза;
Мультизрізова комп'ютерна томографія (МСКТ) - особливо інформативним буде її різновид з використанням контрастної речовини;
лапароцентез - прокол черевної стінки для визначення, чи є в черевній порожнині асцитичної рідина, а також для забору порції цієї рідини, яку досліджують на предмет наявності пухлинних клітин. Лапароцентез є також паліативним методом лікування, так як під час нього аспирируют (відсмоктують) з черевної порожнини вільну рідину в разі її значного накопичення;
лапароскопія - один з найбільш інформативних методів обстеження, так як за допомогою апарату з вбудованою оптикою дозволяє побачити безпосередньо оком Канцероматозний горбки, розсіяні по листках очеревини. http://mc-72.ru/wp-content/uploads/2015/03/Laparo.jpg Під час лапароскопії оглядають простір черевної порожнини, роблячи акцент на огляді нижніх поверхів черевної порожнини (зокрема, дугласова кишені). Під час лапароскопії роблять біопсію - відщипують фрагменти очеревини з максимально різних її ділянок. Важливо здійснити забір біоптату з віддалених куточків черевної порожнини, так як обсіменіння може бути нерівномірним, а через це - невиявленим.

При канцероматозе очеревини залучають лабораторні методи дослідження. Вони не демонструють специфічних змін, характерних суто для канцероматоза очеревини, але є цінними в комплексі всіх діагностичних заходів. Застосовують такі лабораторні методи дослідження, як:

загальний аналіз крові - в ньому виявляють збільшення кількості лейкоцитів (воно істотне при великому ураженні очеревини, а також при інтоксикаціях явищах), підвищення ШОЕ;
загальний аналіз сечі - більше інформативний на більш пізніх стадіях захворювання, коли через інтоксикацію організму може страждати фільтраційна здатність нирок;
цитологічне (під мікроскопом) дослідження асцитичної рідини, отриманої під час діагностичного лапароцентеза - з його допомогою визначають природу клітин, що потрапили в вільну рідину;
іобратнотранскріптазной полімеразна ланцюгова реакція (ОТ-ПЦР) - це дуже інформативний метод діагностики, який допомагає визначити навіть при невеликій кількості ракових клітин (наприклад, в асцитичної рідини), звідки вони Дисемінована;
визначення онкомаркерів - специфічних речовин, які з'являються в крові і тканинах при наявності онкологічного процесу. Це кисла фосфатаза, раково-ембріональний антиген, альфа-фетопротеїн, бета-субодиниця ХГЛ (хоріонічного гонадотропіну людини).

Зверніть увагу

Такий метод діагностики не має високу специфічність. Але його застосовують для раннього визначення дисемінації очеревини, прогностичної оцінки, можливості рецидивів, а також для періодичного контролю проведеного лікування.

Складнощі в діагностичному процесі виникають, якщо канцероматоз очеревини виявлено, а первинний осередок - немає. Така форма хвороби зустрічається не так вже й рідко - в 3-5% клінічних випадків. Проявляється вона клінічно вже при сформованому Канцероматозний ураженні очеревини листків. Труднощі полягають в тому, що первинний осередок - дуже маленький, через що виявити його не можуть довічно. При цьому його виявлення вкрай необхідно, бо якщо не видалити первинний осередок, то він буде сприяти постійній "постачання" метастатических клітин, з яких формується кацероматоз очеревини.

Диференціальна діагностика

Диференціальну діагностику при канцероматозе проводити в ряді випадків важко, так як симптоми можуть сигналізувати про зміну з боку тих органів, які покриває уражена канцероматозом очеревина. В першу чергу діффдіагностіке канцероматоза очеревини слід проводити з такими захворюваннями, як:

виразкова хвороба шлунка і 12-експертної кишки;
порушення з боку жовчовивідних шляхів;
язвений коліт;
неспецифічні запальні захворювання тонкого і товстого кишечника, печінки, підшлункової залози та системи жовчовивідних проток;
первинні пухлини органів черевної порожнини і малого таза - в першу чергу, шлунка, печінки, підшлункової залози, тіла матки і шийки матки.

Лікування канцероматоза очеревини

Лікування канцероматоза - комбіноване:

хірургічне - оперативним шляхом видаляють первинну пухлину, яка є осередком розсіювання клітин по очеревині;
хіміотерапія - для лікування первинних пухлин;
променева терапія - з такими ж показаннями.
паліативне - застосовують засоби, що усувають наслідки канцероматоза.

Хірургічне лікування полягає в:

видаленні первинного злоякісного новоутворення разом з регіональними метастазами або видаленні органів з первинною пухлиною (найчастіше - матки і її придатків);
перітонектоміі (висіченими ураженої ділянки очеревини).

Зверніть увагу

Альтернативним способом лікування Канцероматозний ураження очеревини є так звана фотодинамічна терапія з місцевими (локальними) або системним введенням фотосенсибілізатора. Методика досить проста: під час лапаротомії (розкриття черевної порожнини) на осередки канцероматоза впливають лазером, який руйнує мембрани (основу) пухлинних клітин. "Плюси" методу в тому, що лазер допомагає пощадити очеревину і не сікти її великі ділянки. Але цей метод не є високоефективним, оскільки не впливає на первинну пухлину - "постачальника" метастатических клітин.

При лікуванні канцероматоза очеревини зазвичай використовують комбінацію двох і більше описаних методів.

На даний момент жоден з розроблених і застосовуваних методів лікування не задовольняє на 100%, тому як:

морфологія (іншими словами - тканинне і клітинне будова), а також розвиток даного захворювання до кінця не зрозумілі;
через різнорідності первинних пухлин не призводить до повної регресії Канцероматозний вогнищ;
не попереджає повторного (рецидивуючого) розвитку захворювання.

Зараз ведуться розробки для впровадження так званої таргетной (цільової) терапії, в основі якої лежить вплив на молекулярні мішені. У числі хвороб, які сподіваються успішно лікувати за допомогою цього методу, і канцероматоз очеревини.

профілактика

Специфічних превентивних методів при даному захворюванні не існує. Головне в профілактиці - своєчасне виявлення і адекватне лікування первинних пухлин. Особливу настороженість слід проявляти по відношенню до злоякісних новоутворень репродуктивних органів - особливо раку яєчника, який у багатьох випадках провокує канцероматоз.

Не слід ігнорувати рекомендації щодо дотримання здорового способу життя. Саме вони здатні зменшити ризик виникнення онкологічних захворювань. Найбільш дієві такі постулати:

правильний раціон харчування;
регулювання режиму роботи, відпочинку, сну, харчування, статевого життя;
відмова від шкідливих звичок - куріння, вживання алкоголю і наркотиків;
фізична активність;
вміння розслаблятися, уникати стресів і негативу.

прогноз

Якщо злоякісні новоутворення супроводжуються канцероматозом очеревини - це завжди є підставою для несприятливого прогнозу. Захворювання не піддається хірургічному лікуванню, а хіміотерапія і променева терапія покращують стан і якість життя незначно і не на тривалий період часу. У багатьох випадках ознаки Канцероматозний ураження з'являються при вже вираженою дисемінації пухлинних клітин за листками очеревини, а це значить, що лікування вимушено починають із запізненням. Прогноз погіршується при приєднанні інфекції.

В середньому тривалість життя таких хворих становить не більше 12-14 місяців з моменту прояву перших ознак захворювання. Виживання на протязі п'яти років (традиційний критерій виживання) дорівнює 10%, тобто, тільки кожен десятий з усіх захворілих з канцероматозом живе п'ять років і більше. Пацієнти втрачають працездатність, багато хто з них знаходяться на групі інвалідності.

Ковтонюк Оксана Володимирівна, медичний оглядач, хірург, лікар-консультант