Ортопедія і травматологія

Контрактура колінного суглоба. Прояви і лікування

Контрактурою колінного суглоба називають патологічний стан, при якому зменшується обсяг (амплітуда) його рухів. При цьому можуть страждати як згинання, так і розгинання. Виразність контрактури може сильно варіювати - від ледве помітної до повного знерухомлення суглоба.

Через анатомічні особливості колінний суглоб - структура досить делікатна, тому його контрактура розвивається швидше, ніж контрактура інших суглобів.

Так як колінний суглоб задіяний в процесі переміщення людини, його контрактура є дуже неприємним станом. Методи діагностики та лікування патології доводяться до досконалості, але нерідко лікування затягується.

 

Загальні дані

Контрактура колінного суглоба - це досить широко поширена патологія - різними формами контрактури страждають близько 15-25% всіх пацієнтів, у яких виявлена ​​патологія колінного суглоба. У 13-15% всіх випадків контрактура колінного суглоба стає причиною порушення працездатності та інвалідизації людини.

Найчастіше дана патологія зустрічається в працездатному віці - від 25 до 45 років, чоловіки страждають частіше, ніж жінки.

причини

Основні групи причин розвитку контрактури колінного суглоба це:

  • тривала іммобілізація;
  • вроджені аномалії;
  • травматичне пошкодження структур, які є складовими фрагментами колінного суглоба або ж причетні до його діяльності - кісток, зв'язок, капсули і м'язів;
  • дегенеративно-дистрофічний процес;
  • захворювання запальної природи.
Зверніть увагу

Найчастіша причина розвитку контрактури колінного суглоба - це травми і дегенеративно-дистрофічні процеси. Останні викликають гонартроз - руйнування структур колінного суглоба.

При гонартрозе контрактура виникає через:

  • змін всіх структур суглоба, які невідворотно прогресують;
  • критичної зміни форми суглобових поверхонь стегнової і великогомілкової кісток.

Причина виникнення контрактури колінного суглоба при травмах це безпосереднє пошкодження суглоба, яке запускає такі порушення, як:

  • зміна форми суглоба;
  • при внутрішньосуглобових переломах - утворення рубців в м'яких тканинах;
  • при переломах стегнової, великої та малої гомілкових кісток - вкорочення чотириголового м'яза через тривале перебування кінцівки в положенні розгинання;
  • порушення структури суглобового хряща через тривалої нерухомості.

Контрактура колінного суглоба здатна розвинутися при іммобілізації протягом трьох тижнів. Такі швидкі зміни виникають в силу наступних причин. Кожну наступну тиждень м'язова сила нижньої кінцівки зменшується на 20%, а за три тижні жорсткість суглобової сумки збільшується приблизно в 7-8 разів. Це означає, що для здійснення звичайного руху в колінному суглобі пацієнт повинен докладати набагато більше зусиль - при тому, що м'язові масиви істотно ослаблені.

На другому місці серед всіх причин розвитку контрактури колінного суглоба - гнійний артрит і великі опіки, через які утворюються масивні рубці, що стягують шкіру.  

Дещо рідше причиною обмеження рухів в суглобі є рубці, що виникли після глибоких рваних і рваноушібленних ран в таких локаціях, як:

  • область колінного суглоба;
  • передня і задня поверхня стегна;
  • задня поверхня гомілки.
Зверніть увагу

З усіх вроджених вад розвитку колінного суглоба найчастіше винуватцями контрактури колінного суглоба є вроджений вивих колінного суглоба, гіпоплазія (недорозвинення) і аплазія (відсутність) великогомілкової кістки.

розвиток патології

Існує досить багато різновидів контрактури колінного суглоба, тому в клініці їх для зручності класифікують за різними ознаками.

Ця патологія буває:

  • вроджена - розвивається через збій внутрішньоутробного розвитку плода, дитина вже народжується з контрактурою колінного суглоба;
  • придбана - виникає в післяпологовому (після народження) періоді через вплив на суглоб будь-яких патологічних факторів.

Також контрактура колінного суглоба може розвинутися в постнатальному періоді на тлі вроджених змін з боку тканин, які формують суглоб. Така контрактура також відноситься до придбаної.

Залежно від механізму виникнення розрізняють дві великі групи контрактур колінного суглоба:

  • активні (їх ще називають неврогенними);
  • пасивні (інша назва - структурні).

Неврогенні контрактури колінного суглоба з'являються через порушення іннервації (нервового забезпечення) м'язів - їх функціональні можливості страждають, і м'язи не в змозі привести колінний суглоб в рух. Порушення, при яких виникає такий різновид описуваної патології, це:

  • парези - часткове знерухомлення м'язів через порушення іннервації;
  • паралічі - повна функціональна неспроможність, яка виникає при повному припиненні іннервації м'язів, що рухають колінний суглоб;
  • деякі психічні розлади.

Залежно від причини, яка призвела до розвитку неврогенних контрактур колінного суглоба, їх поділяють на:

  • центральні неврогенні - вони здатні виникнути на тлі будь-яких уражень головного і спинного мозку (травм і захворювань);
  • периферичні неврогенні - такі контрактури розвиваються при будь-яких пошкодженнях периферичних нервів;
  • психогенні - особлива форма контрактур колінного суглоба, які виникають при нападі істерії (особливо тривалому).

У свою чергу, периферичні неврогенні контрактури колінного суглоба можуть бути:

  • травматичні;
  • нетравматичні.

Також існує клінічна класифікація периферичних неврогенних контрактур - вони бувають:

  • больові;
  • рефлекторні;
  • іррітатівний-паретичні - виникають при порушенні метаболізму в периферичних нервових гілках.

Особлива форма периферичних неврогенних контрактур - ті, які виникають при порушеннях з боку вегетативної іннервації судин, які живлять структури колінного суглоба.

Структурні контрактури розвиваються через будь-якого перешкоди, яке не дозволяє колінного суглобу виконувати згинальні і / або розгинальні руху. Таким перешкодою можуть бути:

  • вкорочення м'язів - спостерігається при їх травматизації, деяких захворюваннях, а також внаслідок невдалого оперативного втручання на даній області;
  • суглобові "миші" - наявність в порожнині колінного суглоба хрящових або кісткових фрагментів, які утворилися або внаслідок патологічного процесу (наприклад, при порушенні метаболізму в хрящах і освіті конгломератів солей), або через травми (при цьому фрагменти хряща або кістки можуть відколотися і мігрувати в порожнині суглоба).

Залежно від локалізації ураження суглобові контрактури також поділяються на такі види:

  • артрогенні - розвиваються при порушеннях, які спостерігаються безпосередньо з боку колінного суглоба (це деформації, вроджені вади і так далі);
  • міогенні - спостерігаються при патології м'язів, які забезпечують рух колінного суглоба (найчастіше це вкорочення м'язів, що виникає з різних причин);
  • десмогенну - це контрактури, які розвиваються через утворення сполучнотканинних рубців, спайок, стяжок;
  • дерматогенні - формуються при утворенні рубців на шкірі, яка покриває безпосередньо колінний суглоб або структури нижньої кінцівки, які знаходиться поблизу суглоба (стегна і гомілки);
  • иммобилизационной - їх виникнення слід побоюватися при тривалому обмеження рухливості кінцівки (наявності звичайних або гіпсових пов'язок).

З усіх контрактур дерматогенні зустрічаються рідше, але при цьому виникнення контрактури колінного суглоба можуть провокувати рубцеві зміни шкіри, які починаються в області тазостегнового або гомілковостопного суглоба і тягнуться до колінного зчленування.

иммобилизационной контрактури - одні з найбільш часто зустрічаються контрактур колінного суглоба з розряду структурних. Їм передують тривалі скелетні витяжки, складні операції на колінному суглобі, тривале перебування в гіпсовій пов'язці з приводу переломів і інших важких ушкоджень нижньої кінцівки, які вимагають тривалої іммобілізації і перебування нижньої кінцівки в вимушеному нерухомому стані.

Залежно від того, який тип обмеження рухів виник в колінному суглобі, розрізняють такі види його контрактури, як:

  • сгибательная - суглоб зведений в стійкому положенні згинання;
  • разгибательная - суглоб зведений в стійкому положенні розгинання.

Симптоми контрактури колінного суглоба

Основним симптомом, що свідчить про розвиток контрактури колінного суглоба, є обмеження його згинання або розгинання. Інші ознаки - другорядні, їх наявність при даній патології необов'язково. Це можуть бути:

  • деформація суглоба;
  • набряк;
  • порушення опори;
  • болю в суглобі;
  • вкорочення нижньої кінцівки;
  • її вимушене положення.

Сама по собі деформація суглоба може бути незначна - візуально відзначається деформація всієї кінцівки.

Набряк може розвинутися як реакція м'яких навколосуглобових тканин або ж спостерігається як ознака патології, яка привела до контрактуре колінного суглоба.

Порушення опори полягає в тому, що людина не може спертися на уражену кінцівку при будь-якому її розташуванні.

Характеристики болів в суглобі:

  • по локалізації - охоплюють весь суглоб;
  • по поширенню - іррадіація як така не характерна, але болю можуть віддавати в сусідні структури через захворювання, яке призвело до розвитку контрактури колінного суглоба;
  • за характером - найчастіше тягнуть, рідше ниючі;
  • по вираженості - часто терпимі, але при необережному русі пацієнта або при спробі змусити суглоб згинатися / розгинатися можуть бути інтенсивними і навіть нестерпними;
  • по виникненню - виникають в залежності від того, яке порушення призвело до розвитку контрактури.
Зверніть увагу

Вкорочення нижньої кінцівки при контрактуре колінного суглоба спостерігається в разі згинальних контрактури - стегно і гомілку приймають по відношенню один до одного вимушене положення.

Це тільки основні ознаки, які можуть супроводжувати контрактуру колінного суглоба. Інші симптоми, які здатні розвиватися, непостійні, так як залежать від специфіки захворювання або патологічного стану, яке призвело до розвитку описуваної патології.

При тривалому існуванні контрактури колінного суглоба в дуже багатьох випадках розвивається клінічна картина артрозу - невоспалительного ураження суглоба з поступовим руйнуванням його структур (в першу чергу - суглобового хряща).

діагностика

Діагноз контрактури ставлять на підставі скарг пацієнта, анамнестичних даних (деталей історії захворювання) і результатів огляду.

Найбільш значним (а часом і складним) є виявлення причин, які могли призвести до розвитку контрактури колінного суглоба. Тому необхідно залучення комплексу додаткових методів обстеження - інструментальних і лабораторних. Найчастіше для оперативної постановки точного діагнозу необхідне залучення до діагностичного процесу суміжних фахівців - судинного хірурга, нейрохірурга. Якщо є підозра на неврогенную контрактуру, для виявлення уражень периферичних нервів, головного або спинного мозку знадобиться консультація невролога і нейрохірурга. При істеричному типі контрактури необхідна консультація психіатра або психотерапевта. Провівши огляд пацієнта, фахівці поставлять попередній діагноз і звузять коло необхідних методів обстеження.

Важливим є уточнення деталей анамнезу. Для цього пацієнт повинен відповісти на наступні питання:

  • коли виникла контрактура;
  • було помічено її прогресування;
  • які захворювання опорно-рухового апарату передували виникненню контрактури колінного суглоба.

При фізикальному обстеженні оцінюються наступні параметри:

  • при огляді - положення кінцівки, її візуальне вкорочення (якщо таке є), стан шкіри, що покриває колінний суглоб, і м'язів (видиме напругу, яка може бути помічено при добре розвинених м'язових масивах нижньої кінцівки);
  • при пальпації (промацуванні) - наявність або відсутність больового синдрому, набряку.

Для аналізу вираженості контрактури необхідно провести заміри обсягу рухів:

  • пасивних - пацієнт знаходиться в положенні лежачи, лікар бере постраждалу кінцівку в руки і проводить згинання / розгинання в ураженому колінному суглобі. Таке тестування має проводитися за принципом "до упору", але без насильства, лікар повинен припинити тестування при скаргах пацієнта на болі або будь-які виражені дискомфортні відчуття в ураженому суглобі;
  • активних - перебуваючи в різних положеннях (стоячому, сидячому, лежачому), пацієнт робить згинальні і розгинальні руху в колінному суглобі.

Інструментальні методи обстеження, які є найбільш інформативними в діагностиці контрактури колінного суглоба, це:

  • рентгенографія колінного суглоба - найдоступніший метод, за допомогою якого в будь-якій клініці зможуть попередньо встановити приблизні причини контрактури колінного суглоба;
  • комп'ютерна томографія (КТ) - комп'ютерні зрізи дозволять виявити ті зміни, які привели до контрактуре колінного суглоба і які неможливо виявити за допомогою рентгенологічного обстеження;
  • магнітно-резонансна томографія (МРТ) - її можливості ті ж, що і можливості комп'ютерної томографії. Але МРТ дозволить краще обстежити м'які тканини, зміни яких могли призвести до описуваної патології;
  • артроскопія - в порожнину колінного суглоба вводять артроскоп (різновид ендоскопа з оптичною системою і підсвічуванням), візуально визначають в ньому зміни.

Лабораторні методи дослідження залучаються для діагностики тих захворювань, які могли привести до розвитку контрактури колінного суглоба. Найчастіше найбільше значення мають:

  • загальний аналіз крові;
  • ревмопроби;
  • біохімічний аналіз крові - найбільше прикладне значення має визначення натрію, калію, кальцію, хлору, від кількості яких залежить рухова активність м'язів, "рухають" колінний суглоб, і функціональність нервових закінчень, що забезпечують роботу цих м'язів.

Диференціальна діагностика

Диференціальну діагностику проводять між тими захворюваннями, які могли привести до розвитку контрактури колінного суглоба.

ускладнення

Головним ускладненням контрактури колінного суглоба є зниження функціональних здібностей ураженої нижньої кінцівки аж до повної неможливості зробити руху. У запущених випадках через тривале знерухомлення може розвинутися атрофія м'язів.

Також слід мати на увазі, що патології, що стали причиною контрактури, можуть привести до ряду інших ускладнень, тому розвиток контрактури колінного суглоба має стати своєрідним сигналом для широкої діагностики.

Лікування контрактури колінного суглоба

Лікування контрактури колінного суглоба проводиться за допомогою як консервативних, так і оперативних методів. У будь-якому випадку його проводять в умовах стаціонару - в травмпункті (рідше) або травматологічному відділенні (частіше).

Лікування дуже різний і залежить від причини контрактури. Але в будь-якому випадку дієвими є такі методи:

  • безкровне виправлення становища кінцівки;
  • фізіотерапія;
  • ЛФК;
  • масаж.

Безкровне виправлення становища кінцівки здійснюється наступним чином. Колінний суглоб призводять в фізіологічний стан поступово, з накладанням гіпсових пов'язок, в такому положенні суглоб знаходиться деякий час.

Хірургічна корекція контрактури колінного суглоба проводиться в разі, якщо:

  • консервативне лікування неефективне;
  • контрактура прогресує;
  • настали ускладнення у вигляді атрофії.

Операцію проводять:

  • відкритим доступом;
  • за допомогою артроскопа.

Основні маніпуляції, які найчастіше проводяться під час оперативного втручання щодо усунення контрактури колінного суглоба, це:

  • відновлення нормальної форми суглобових поверхонь;
  • висікання рубцевих тканин;
  • подовження м'язів.

Якщо суглобові поверхні зруйновані істотно, і відновити їх не вдасться, але при цьому м'язи стегна і гомілки збережені, проводять ендопротезування колінного суглоба. У ряді випадків анатомічні особливості не дозволяють виконати ендопротезування, тому виконують артродез суглоба у функціонально вигідному положенні - сам суглоб видаляють, що залишилися фрагменти нижньої кінцівки скріплюють між собою в єдине ціле.

У будь-якому випадку після оперативного втручання призначають лікувальну фізкультуру і фізіотерапевтичні методи лікування. З їхньою допомогою:

  • підвищують тонус м'язів, попереджають їх атрофію;
  • покращують кровопостачання постраждалої кінцівки.

Неврогенна контрактура проходять, якщо призначено адекватне лікування неврологічного захворювання, яке до неї призвело.

Якщо внаслідок церебрального або спинального паралічу розвинулася згинальних контрактура колінного суглоба, для розпрямлення постраждалої кінцівки накладають шини або распрямляют її за допомогою спеціальних пристосувань з вантажами.

При істеричних контрактурах потрібно психіатричне лікування, або застосовуються різні психотерапевтичні методики.

профілактика

Найбільш важливими методами профілактики контрактур колінного суглоба є:

  • уникнення тривалої іммобілізації нижньої кінцівки - замість неї краще оперативні методи лікування;
  • при необхідності іммобілізації - раніше призначення занять ЛФК;
  • захист колінного суглоба від травматизації (використання спеціальної екіпіровки при їзді на мотоциклі, роликах, скейті, заняттях травматичними видами спорту);
  • профілактика, своєчасні виявлення і лікування патологій, які ведуть до розвитку контрактури колінного суглоба - в першу чергу, нервово-трофічних.

прогноз

Прогноз при контрактуре колінного суглоба різний, часто складний. Він залежить в значній мірі від:

  • основного захворювання;
  • занедбаності патологічних змін в суглобі і тканинах, які знаходяться по сусідству.

Свіжі иммобилизационной контрактури добре лікуються, якщо лікування призначено рано.

важливо

При застарілих контрактурах будь-якого походження прогноз погіршується, так як з часом в суглобі розвиваються рубці не тільки пошкоджених, а й здорових тканин.

Ковтонюк Оксана Володимирівна, медичний оглядач, хірург, лікар-консультант