Контрактура кульшового суглоба. тактика лікування / контрактури

Контрактурою кульшового суглоба називається зменшення обсягу рухів в суглобі - згинання, розгинання, приведення, відведення, обертальних рухів. Таке порушення може бути як мінімальною і виявлятися тільки при проведенні спеціальних тестів, так і повним - аж до знерухомлення суглоба.

Тазостегновому зчленування відрізняється масивністю своїх структур, але через особливості будови порушення його рухів на тлі патологічних чинників може наступити дуже швидко.

Контрактура кульшового суглоба є свого роду катастрофою для пацієнта - так як від функціональних можливостей цього зчленування залежить пересування в просторі, знерухомлення суглоба веде до порушення звичайного ритму життя людини.

Для ліквідації такого порушення розроблені і вдосконалені спеціальні методи діагностики і лікування, але нерідко лікувальний процес триває довго, а кінцеві результати не є ідеальними.

Контрактура кульшового суглоба: що це таке?

Контрактура кульшового суглоба виявляється дещо рідше, ніж такі ж патології інших великих суглобів - за різними даними, в 11-15% всіх захворювань цього зчленування.

У травматології вважається, що чим проксимальніше (ближче до тулуба) і крупніше є суглоб, тим більш виражені наслідки його поразки. Це в повній мірі стосується і тазостегнового зчленування - через його контрактури спостерігається високий рівень інвалідизації. Так, від 20 до 25% всіх пацієнтів, які стали частково або повністю непрацездатними через ураження кульшового суглоба, мають цей діагноз.

Описувана патологія частіше діагностується в працездатному віці - від 25 до 45 років. Представники чоловічої статі хворіють частіше, ніж жіночого. Це пояснюється не тільки тим, що порушення, які здатні привести до контрактури тазостегнового зчленування, у них зустрічаються частіше - чоловіки, ніж жінки, частіше порушують рекомендований режим при патологіях цього зчленування і частіше ігнорують призначення лікаря.

причини

Роль у розвитку контрактури тазостегнового суглоба грають ті ж фактори, що і при аналогічному ураженні інших суглобів. Найчастіше це:

травми кульшового суглоба;
тривала іммобілізація;
вроджені патології розвитку;
патології цього зчленування запальної природи;
захворювання, на тлі яких в тазостегновому суглобі виникають дегенеративно-дистрофічні процеси.

Зверніть увагу

Самою "популярної" причиною формування контрактури тазостегнового суглоба є пошкодження травматичного характеру і дегенеративно-дистрофічні порушення. В останньому випадку тканини суглоба повільно, але прогресивно руйнуються - таке захворювання називається коксартрозом.

Травми є причиною контрактури тазостегнового суглоба, тому що вони призводять до появи таких порушень, як:

зміна форми зчленування;
утворення рубців в м'яких тканинах;
ушкодження сухожиль м'язів, які беруть участь в роботі тазостегнового суглоба;
їх вкорочення.

Терміни розвитку контрактури тазостегнового суглоба при іммобілізації (його вимушеному знерухомлення - наприклад, за допомогою гіпсової пов'язки) різні і залежать від стану тканин. Але в середньому така контрактура розвивається на 20-25 день від початку іммобілізації.

Рубці, які ведуть до виникнення описуваної патології, можуть розвинутися в разі масивних ушкоджень і після опіків, які також відносяться до категорії травм. Такі рубці знаходяться в наступних локаціях:

безпосередньо область тазостегнового суглоба;
передня і задня поверхня стегна;
бокова стінка живота в нижніх її відділах.

Найчастіше з вроджених аномалій розвитку тазостегнового суглоба причиною його контрактури є:

його вроджений вивих;
гіпоплазія (недорозвинення) головки стегнової кістки;
гіпоплазія зв'язкового апарату кульшового суглоба.

розвиток патології

Контрактура кульшового суглоба буває:

вроджена - виникає через гіпоплазії (недорозвинення) або дисплазії (неправильного розвитку) суглоба у внутрішньоутробному періоді розвитку плода;
придбана - з'являється в будь-який період життя після народження, її причиною є раніше описані патологічні фактори.

Нерідко виникає своєрідне комбіноване порушення: зміни структур кульшового суглоба виникають у внутрішньоутробному періоді розвитку майбутньої дитини, але сама контрактура з'являється вже після його народження.

Залежно від механізму розвитку контрактури тазостегнового суглоба ділять на:

неврогенні, або активні;
структурні, або пасивні.

Неврогенний тип ураження розвивається через те, що страждає нервова забезпечення м'язів, які, в свою чергу, забезпечують руху в суглобі. Такими неврогенними причинами виступають:

парези - часткове порушення рухової активності м'язів з порушеною іннервацією;
паралічі - повна відсутність рухів таких м'язів;
ряд психічних захворювань.

Неврогенні контрактури тазостегнового суглоба бувають:

центральні - їх причиною є порушення з боку головного або спинного мозку;
периферичні - як їх причини виступають порушення з боку периферичних нервів;
психогенні - можуть з'являтися при нападі істерії (особливо у осіб, у яких вже спостерігалися порушення з боку центральної нервової системи).

Залежно від походження неврогенні контрактури тазостегнового суглоба бувають:

травматичні - виникають в результаті травматичного надриву або повного розриву нервових структур;
патологічні - з'являються при захворюваннях центральної або периферичної нервової системи.

За походженням периферичні неврогенні контрактури тазостегнового суглоба бувають:

больові;
рефлекторні;
іррітатівний-паретичні (при порушенні обміну в нервовій тканині).

Структурні контрактури розвиваються частіше. Вони виникають через те, що якісь фізичні перешкоди не дозволяють зробити руху в тазостегновому суглобі. Такими перешкодами є:

вкорочення м'язів - через травму, гнійних захворювань або технічних помилок при проведенні хірургічного втручання;
суглобові тіла (їх ще називають суглобові "миші") - хрящові або кісткові уламки, що виникають із-за дегенеративно-дистрофічного ураження кульшового суглоба (наприклад, коксартрозу) і вільно розташовуються в його порожнини.

Існує єдина градація контрактур суглобів по локалізації ураження. Вона актуальна і для описуваної патології тазостегнового суглоба. Контрактури цього зчленування діляться на:

артрогенні - виникають на тлі порушень, які виникли безпосередньо в тазостегновому суглобі;
міогенні - розвиваються при ураженні м'язів, що забезпечують його руху;
десмогенну - формуються з-за наявності рубців, спайок і стяжок;
дерматогенні - виникають через рубців на шкірі, що покриває тазостегновий суглоб або структури поблизу нього (в основному проксимальную частина стегна);
иммобилизационной - формуються при тривалому вимушеному знерухомлення тазостегнового суглоба.

Останній різновид контрактур діагностується найчастіше і розвивається:

при тривалому перебуванні в гіпсовій пов'язці;
при наявності тривалих скелетних витяжок.

Обмеження може стосуватися різних типів руху в тазостегновому суглобі. Тому виділені наступні види його контрактури:

сгибательная - порушена функція розгинання;
разгибательная - в суглобі неможливо виконати згинання;
яка веде - порушена функція відведення;
відводить - не представляється можливим виконати в тазостегновому суглобі приведення;
обертальна - неможливо виконати в суглобі обертальні рухи.

Симптоми контрактури тазостегнового суглоба

Головний симптом, за наявності якого ставлять діагноз контрактури тазостегнового суглоба, це обмеження рухів в ньому. Клінічну картину можуть доповнювати і інші патологічні ознаки:

деформація (зміна форми) суглоба;
набряклість м'яких тканин;
порушення опори;
болю;
вкорочення ноги з боку ураження;
її вимушене положення.

Зверніть увагу

Деформація в ділянці кульшового суглоба при його контрактуре часто незначна, при цьому нижня кінцівку з боку ураження суглоба може приймати неприродне положення.

Набряклість м'яких тканин може бути симптомом захворювання або травми, які спровокували розвиток описуваного захворювання.

Порушення опори означає те, що на нижню кінцівку з боку ураження неможливо спертися - вона просто не буде "тримати", людина може впасти.

Характеристики болів в суглобі:

по локалізації - спостерігаються в усьому суглобі;
по поширенню - наявність іррадіації залежить від патології, яка привела до контрактуре тазостегнового суглоба;
за характером - тягнуть, ниючі або викручувати;
по вираженості - незначні, а якщо пацієнт знаходиться в стані спокою, то і зовсім можуть зникати, але при необережної спробі зробити рух в суглобі можуть досить інтенсивними;
по виникненню - поява больових відчуттів залежить від патології, яка привела до розвитку описуваної патології.

Вкорочення нижньої кінцівки з боку ураження може бути виявлено при згинальних контрактури - нога немов підтягується в напрямку до поясу нижніх кінцівок.

діагностика

Діагноз контрактури тазостегнового суглоба нескладно поставити на підставі скарг хворого, даних анамнезу (історії хвороби) і результатів фізикального обстеження. Додаткові методи діагностики (інструментальні та лабораторні) знадобляться для того, щоб встановити справжню причину розвитку цієї патології.

У ряді випадків потрібно консультація суміжних спеціалістів - судинного хірурга, невропатолога, нейрохірурга, дерматолога, комбустіолога (спеціаліста по опіків). При істеричному типі контрактури необхідний огляд пацієнта психіатром. Так як методів діагностики занадто багато, дослідження хворого необхідно почати з консультації лікарів певних спеціальностей - вони поставлять попередній діагноз і призначать профільні методи обстеження.

При вивченні анамнестичних даних потрібно з'ясувати такі нюанси:

чи були в минулому якісь травми (переломи, вивихи, опіки) або захворювання тазостегнового суглоба, чи може пацієнт пов'язати з ними розвиток контрактури;
скільки часу триває контрактура;
як вона розвивалася - прогресувала або регресувати;
було проведено лікування, а якщо так, то настав поліпшення;
чи проводилося самолікування або лікування у людей, які не уповноважені лікувати - зокрема, у так званих "костоправів", настали якісь зміни в функціональних можливостях тазостегнового суглоба після проведених маніпуляцій, якщо наступили, то які.

При проведенні фізикального обстеження проводяться:

огляд - оцінюються положення нижньої кінцівки, стан шкірних покривів в області тазостегнового суглоба і м'язів (може визначатися видиме м'язову напругу), виявляється візуальне вкорочення ноги (при його наявності);
пальпація (промацування) - наявність або відсутність больового синдрому, набряку, крепітації (хрускоту), деформації.

Також проводиться функціональне тестування, щоб оцінити обсяги рухів в тазостегновому суглобі:

пасивних - хворий лежить на горизонтальній поверхні, лікар бере його нижню кінцівку в руки і обережно виконує руху в тазостегновому суглобі, оцінюючи їх максимальну амплітуду. Якщо у пацієнта з'явилися скарги на болі або дискомфорт, тестування слід припинити;
активних - перебуваючи в положенні стоячи, сидячи та лежачи, хворий самостійно робить в тазостегновому суглобі згинання, розгинання, відведення, приведення і обертальні рухи, лікар оцінює їх обсяг.

В діагностиці контрактури тазостегнового суглоба використовуються наступні інструментальні методи дослідження:

рентгенографія тазостегнового суглоба в двох проекціях - при вивченні рентгенологічних знімків визначають причини контрактури даного зчленування. При необхідності рентгенологічне дослідження проводять і в додаткових проекціях, зі спеціальною укладанням пацієнта;
комп'ютерна томографія (КТ) - за допомогою комп'ютерних зрізів можна отримати більш детальну інформацію про стан тих структур, які формують кульшовий суглоб. Комп'ютерна томографія застосовується в спірних випадках або при неможливості з'ясувати причини контрактури тазостегнового суглоба за допомогою рентгенологічного дослідження;
магнітно-резонансна томографія (МРТ) - як і КТ, допомагає більш детально оцінити стан структур кульшового суглоба. Але МРТ більш інформативна при вивченні м'яких тканин;
артроскопія - через невеликий розріз в м'яких тканинах в порожнину кульшового суглоба вводять артроскоп (це ендоскоп, застосовуваний в травматології та ортопедії), оглядають суглобову порожнину і суглобові поверхні, визначають внутрішньосуглобову причину контрактури.

Лабораторні методи дослідження є допоміжними в діагностиці контрактури тазостегнового суглоба. З їх допомогою можна провести диференціальну діагностику між патологіями, які могли привести до розвитку цього захворювання. Найчастіше використовуються:

загальний аналіз крові - підвищення кількості лейкоцитів ШОЕ свідчить про запальної природі захворювання-провокатора, різке підвищення ШОЕ - про пухлинної;
ревмопроби - підтверджують розвиток запальних процесів ревматичного походження, які привели до контрактуре тазостегнового суглоба;
біохімічний аналіз крові - його виконання необхідно при неврологічних і м'язових контрактурах. При цьому визначається кількість мікроелементів, з якими пов'язані нервова провідність і функціональна активність м'язів, що беруть участь в рухах в тазостегновому суглобі. До таких елементів відносяться натрій, калій, кальцій, хлор.

Диференціальна діагностика

Диференціальна (відмінна) діагностика проводиться між:

типами контрактур кульшового суглоба;
захворюваннями і патологічними станами, на тлі яких і могло виникнути описується порушення.

ускладнення

Основне ускладнення, що супроводжує контрактуру кульшового суглоба - погіршення рухової активності нижньої кінцівки.

важливо

При тривалій контрактуре тазостегнового суглоба здатна розвинутися атрофія м'язів, за допомогою яких тазостегновий суглоб приводиться в рух.

Симптоми контрактури тазостегнового суглоба

Лікування контрактури тазостегнового суглоба - це лікування захворювань і патологічних станів, які могли привести до розвитку описуваної патології. Воно може бути консервативне і оперативне. Пацієнта госпіталізують в травматологічне відділення - умови клініки забезпечать більш повне обстеження і адекватне лікування.

Схеми лікування залежать від причини контрактури. Спільними є такі консервативні призначення:

безкровне виправлення становища нижньої кінцівки з боку ураження;
фізіотерапевтичні методи;
ЛФК;
повторні курси масажу.

Безкровне виправлення становища кінцівки полягає в тому, що тазостегновий суглоб призводять поетапно в фізіологічне положення. Це роблять поступово, застосовуючи гіпсові пов'язки, за допомогою яких нижня кінцівка якийсь час знаходиться в певному положенні.

Показаннями до операції для ліквідації контрактури тазостегнового суглоба є:

неудовлетворяющие результати консервативного лікування або повна відсутність її ефекту;
прогресування контрактури;
посилення больового синдрому;
ускладнення у вигляді атрофії.

Хірургічне втручання проводять:

за допомогою артроскопа - такий метод дозволяє зменшити травматичність операції, скорочує терміни перебування пацієнта в клініці і терміни його реабілітації;
відкритим класичним доступом - в складних випадках або при відсутності ендоскопічного обладнання.

Основними завданнями хірургічного втручання незалежно від техніки виконання є:

видалення рубцевих тканин і суглобових тел;
відновлення нормальної форми суглобових поверхонь;
подовження м'язів, задіяних в рухах тазостегнового суглоба.

При виражених порушеннях з боку суглобових поверхнях, які привели до незворотної контрактуре, уражений суглоб доводиться міняти на штучний - з цією метою проводять ендопротезування. Якщо таку операцію провести не представляється можливим, то виконують артродез кульшового суглоба - уражені структури, що формують його, видаляють, фрагменти нижньої кінцівки і тазових кісток скріплюють між собою в єдине ціле, при цьому надавши нижньої кінцівки функціонально вигідне положення.

Після оперативного втручання проводять реабілітаційні заходи - в їх основі лежать лікувальна фізкультура, масаж і фізіотерапевтичні методи.

профілактика

В основі профілактики контрактури тазостегнового суглоба лежать такі заходи і дії:

уникнення ситуацій, які привели б до травмування тазостегнового суглоба і, як наслідок, його іммобілізації, здатної привести до контрактури;
при неможливості уникнути таких ситуацій - відповідальний підхід до принципів безпеки, застосування індивідуальних засобів захисту;
раціональний підхід до іммобілізації - не слід затягувати її терміни (наприклад, для "гарантії" зрощення перелому). Проблему тривалої іммобілізації можна успішно вирішити за допомогою оперативного лікування травматологічних порушень;
при неможливості уникнути тривалої іммобілізації - раннє призначення ЛФК та масажу;
попередження захворювань і патологічних станів, здатних спровокувати розвиток контрактури тазостегнового суглоба, а якщо вони вже розвинулися - їх своєчасне виявлення і адекватне лікування.

прогноз

Прогноз при контрактуре тазостегнового суглоба неоднозначний. При раціональному підході і грамотних призначеннях стан зчленування можна поліпшити, але 100% результат часто не досягається - якесь обмеження рухів в тазостегновому суглобі залишається.

Як і при ураженні інших суглобів, свіжі иммобилизационной контрактури можна ліквідувати повністю, якщо лікування почати рано. При застарілих контрактурах прогноз для здоров'я погіршується - нерідко формуються рубці як в залучених в патологічний процес тканинах, так і в здорових, тому операції уникнути не вдається. Виражені застарілі контрактури можуть привести до інвалідизації пацієнта - він змушений ходити з тростиною, на милицях або пересуватися в інвалідному кріслі.

Ковтонюк Оксана Володимирівна, медичний оглядач, хірург, лікар-консультант