Гангрена легкого симптоми, діагностика, принципи лікування / пульмонологія

Гангрена легкого - це гнійно-гнильний процес в легкому, в результаті якого руйнується і мертвіє легенева тканина. У такого гниття і змертвіння є тенденція до неухильного поширення і немає чітких меж. Гангрена вважається найважчим інфекційним деструктивним процесом в легенях, при цьому захворюванні відзначається дуже важкий загальний стан хворого. При блискавичній формі гангрени легкого смерть може настати в першу добу захворювання.

Серед всіх пацієнтів з деструктивними хворобами легень кожен десятий хворіє на гангрену легень.

Причини виникнення гангрени легкого

Безпосередній винуватець виникнення даного захворювання - інфекція. У більшості випадків це не один збудник, а асоціація різних мікроорганізмів (в тому числі анаеробних - живуть без кисню). Найчастіше гангрену легкого провокують такі збудники:

пневмокок;
гемофільна паличка;
ентеробактерії;
золотистий стафілокок;
клебсієлла;
синьогнійна паличка;
фузобактерии;
бактероїди.

Завдяки такому спільному дії мікроорганізми:

взаємно підсилюють їх вірулентність (здатність заразити організм);
стають стійкими до антибіотиків.

В легеневу паренхіму збудники можуть потрапити різними шляхами. Найбільш розповсюджені:

бронхогенний;
аспіраційний;
контактний;
травматичний;
лімфогенний;
гематогенний.

бронхогенним шляхом мікроорганізми потрапляють з заражених порожнин рота і носоглотки через бронхи в легеневу тканину. Цьому сприяють наступні патологічні процеси:

карієс зубів (описані випадки виникнення гангрени, пов'язаної з маленькою непомітною діркою в зубної емалі);
гінгівіти (запалення ясен);
пародонтоз (запалення тканин навколо зуба);
синусит (найчастіше - запалення гайморових пазух);
фарингіт (запалення слизової оболонки гортані).

аспіраційний шлях - попадання в легені рідини, що містить інфекційні агенти. Це може бути:

секрет верхніх дихальних шляхів - найчастіше це звичайні простудні виділення слизової носоглотки);
вміст шлунка - в більшості випадків така аспірація спостерігається при дисфагії (порушення ковтання), алкогольному сп'янінні, порушення з боку НСС, наркозі, черепно-мозкових травмах. Іноді вміст шлунка потрапляє в легені при вираженій відрижці або блювоті.

Але не у всіх людей ненавмисне вдихання рідини з верхніх дихальних шляхів або шлунка призводить до потрапляння інфекції в легені. Це часто трапляється при порушенні дренажної функції бронхів, коли вони не можуть очиститися своїми силами (наприклад, коли страждає Війчастий епітелій, війки якого в нормі виштовхують "сміття" з бронхів). Нерідко таке інфікування легенів трапляється на тлі:

закупорки бронха пухлиною або стороннім тілом;
тромбоемболії (закупорки тромбом) легеневої артерії.

Контактний шлях - це потрапляння мікроорганізмів в легеневу тканину з сусідніх органів і тканин, вже заражених. Найбільш висока статистика зараження контактним шляхом при гнійно-запальних захворюваннях. В першу чергу це:

бронхоектазів (патологічне розширення бронхів з подальшим нагноєнням);
пневмонії (запалення легенів);
абсцес легені (обмежений гнійник в легеневої тканини).

травматичний шлях - проникнення інфекції в легеневу тканину при проникаючих пораненнях грудної клітки. При цьому травмуючі предмети повинні бути заражені мікроорганізмами, здатними спровокувати виникнення гангрени легень.

лімфогенним шляхом збудники проникають в легені з в лімфою з уже існуючих в організмі інфекційних вогнищ, гематогенним - за таким же принципом, тільки з потоком крові. Лімфогенний і гематогенний шляхи інфікування легкого, після якого розвивається його гангрена, найчастіше можуть спостерігатися при таких захворюваннях і станах, як:

сепсис;
остеомієліт (гнійне ураження кісток);
ангіна;
гострий паротит (ураження привушної слинної залози - запальне або гнійне);
гострий апендицит (особливо часто - гнійний або гнійно-некротичний).

Фактори, що сприяють виникненню захворювання

Виділено ряд хвороб і станів, які безпосередньо гангрену легкого не викликають, але сприяють її виникненню:

виснаження і дистрофія, які можуть спостерігатися внаслідок тяжкого перебігу багатьох хвороб;
операційний період після складних хірургічних втручань (необов'язково на органах дихальної системи);
тривалий постільний режим при важких хворобах (необов'язково ураженнях органів дихальної системи), який тягне застійні явища в легенях;
прийом кортикостероїдів (наприклад, при бронхіальній астмі);
наркоманія;
алкоголізм;
Віч інфекція;
старечий вік. Найчастіше гангрена легкого розвивається у літніх пацієнтів, які протягом життя перенесли часті, тривалі або важкі захворювання дихальної системи.

При таких станах гангренозне ураження легень спостерігається найчастіше.

Як розвивається хвороба

Втілившись у легеневу тканину і почавши її руйнувати, бактерії виділяють токсини, які потрапляють в кров, а з її струмом - в тканини неуражених органів. Також в кров інтенсивно всмоктуються продукти великого гнильного розпаду легеневої тканини.

Всі ці речовини, що по суті є біологічними отрутами, провокують:

виділення тканинами речовин, дія яких спрямована, щоб зупинити запалення - це так звані протизапальні цитокіни;
утворення вільних радикалів.

Через посиленого вироблення цитокінів і вільних радикалів розплавлення легеневих тканин посилюється ще більше, гангренозний процес прогресує і поширюється на здорові тканини легенів, також наростає отруєння організму. Утворюється своєрідне замкнене коло, для виходу з якого власних сил організму без медикаментозного підкріплення не досить.

Симптоми гангрени легкого

Інтенсивність симптоматики залежить від поширеності процесу - гангрена може поширитися на одну частку, декілька часток однієї легені, весь орган з одного боку або обидва легенів.

Прояви хвороби залежать від її форми. Таких форм є кілька:

бронхогенная (Через запалення легенів, вдихання рідини або будь-закупорки бронха);
тромбоемболічна (як наслідок закупорки легеневої артерії);
посттравматична;
гангрена через занесення мікроорганізмів в легені з уже існуючих в організмі вогнищ інфекції.

Нерідко гангрена в одній легені спостерігається разом з абсцесом в іншому.

Залежно від ступеня гангренозного руйнування легеневої тканини в ній можуть спостерігатися:

вимикання ділянки легкого через ателектазу (спадання тканини);
омертвіння частини легеневої тканини;
омертвіння маленьких ділянок легкого у вигляді вогнищ по всьому органу;
гнійне розплавлення відмерлих ділянок легкого.

Всі симптоми, які сигналізують про гангрену легені, можна розділити на кілька груп, симптоми яких наступаю послідовно, група за групою. Це ознаки:

запалення і інтоксикації;
ураження тканини легені;
дихальної недостатності;
бактеріально-токсичного шоку.

Симптоми запалення і інтоксикації при гангрени легкого:

підвищення температури тіла до 39-40 градусів за Цельсієм;
часто настає озноб;
інтенсивне потовиділення - у хворого спостерігається в буквальному розумінні проливний піт;
головні болі;
сильна слабкість, через яку важко виконати навіть елементарні дії - сісти в ліжку або підняти руку;
виражене відсутність апетиту і схуднення;
безсоння;
в особливо важких випадках - порушення свідомості і делириозное стан, коли хворий не усвідомлює, де він знаходиться, що з ним відбувається, не впізнає людей, починає марити, у нього з'являються зорові і слухові галюцинації (рідше - нюхові).

Ознаки ураження легкого починають спостерігатися після прояву симптомів запалення і інтоксикації:

спостерігається болісний кашель;
практично відразу починає відходити харкотиння - смердюча, брудно-сірого, асфальтного кольору. Мокрота, яка виділяється при гангрени легкого, при відстоюванні в ємності має три характерних шару: верхній - пінистий, зі слизом і гноєм, середній - з домішкою крові, нижній - дрібний осад у вигляді крихт (піску) з обривками розплавленої легеневої тканини і гноєм. Такі виділення відкашлюється повним ротом, за добу хворий може викашляти від 0,5 до 1 літра мокротиння;
якщо спостерігається біль в грудній клітці з боку ураження, що підсилюється при спробі глибоко вдихнути, це свідчить про залучення в гангренозний процес листків плеври і розвитку їх запалення.

Ознаки дихальної недостатності приєднуються до вище описаних симптомів, коли гангрена розплавила легеневу тканину, і легке не справляється зі своїми обов'язками. це:

блідість шкірних покривів;
синюшність кінчиків пальців, губ і носа (акроціаноз);
задишка з тенденцією до наростання.

Бактеріально-токсичний шок настає в тому випадку, коли організм вже не справляється з гангреною легені. Його ознаки:

прогресуюче зниження артеріального тиску;
наростаюче збільшення частоти пульсу;
зменшення кількості сечі.

Легких форм гангрени не буває - течія в 100% випадків тяжкий або вкрай тяжкий. Тому якщо на тлі кашлю з рясним мокротинням і лихоманки хворий відчуває себе огидно - необхідно запідозрити гангрену легкого.

Ускладнення гангрени легкого

Гангрена небезпечна не тільки сама по собі - вона може викликати ускладнення, які здатні привести до загибелі хворого. це:

емпієма плеври (нагноєння плевральних листків без чітких меж);
флегмона грудної стінки (гнійник, все більше і більше поширюється на м'які тканини);
перикардит (запалення серцевого "сорочки"), в тому числі гнійний;
пневмоторакс (через руйнування легеневої тканини порожнинуплеври, в якій в нормі негативний тиск, заповнюється повітрям з дихальних шляхів);
сильне легенева кровотеча;
Сепсіз (Загальне зараження організму інфекційним агентом, який потрапив в судинне русло) і його різновид септикопиемия (утворення вторинних гнійників через те, що інфекційний агент потрапив в кров і з її струмом поширився по всьому організму);
ДВС-синдром (масове утворення тромбів в дрібних судинах);
респіраторний дистрес-синдром, або "мокре легке" (виражена дихальна недостатність через інфільтрації легеневої тканини);
поліорганна недостатність (коли кілька важливих органів перестають виконувати свої функції).

При гангрени легкого такі ускладнення стають причиною смерті пацієнтів в 45-80%.

Діагностика гангрени легкого

Загальний важкий стан хворого з наростаючими порушеннями з боку дихальної системи (особливо кашлю з великою кількістю смердючої мокроти) і вираженою гіпертермією дозволяє запідозрити гангрену легкого.

Такі хворі мають дуже характерний вид:

малорухливі, що дуже впадає в очі;
шкірні покриви характерного блідо-землистого відтінку;
губи, пальці рук, іноді кінчик носа синюшні.

При откашливании хворими чути гучні булькаючі звуки.

Додаткові методи діагностики слід зробити:

для уточнення локалізації і просторості гангренозного процесу в легкому;
в надзвичайно рідкісних випадках, коли страждає реактивність організму, і клінічні симптоми відстають в своєму прояві від гангренозного процесу в легеневій тканині, який встиг зайти далеко.

З додаткових інструментальних методів діагностики найбільше прикладне значення має рентгенографія легенів в двох проекціях - рентген-апарати є навіть в невеликій лікарні.

На рентгенограмі видно великі затемнення - ознаки порожнини розпаду і рідина в плевральній порожнині (остання свідчить про перехід процесу на плевру і попередить про насування погіршення загального стану хворого). У більшості випадків рентгенографії органів грудної клітини досить, щоб підтвердити наявність поширюється розпаду в легенях, спровокованого гангреною.

Рідина в плевральних синусах можна виявити також за допомогою УЗД плевральної порожнини.

Комп'ютерна томографія дає можливість визначити початкові осередки змертвіння, розсіяні по всій поверхні легкого - це допоможе поставити діагноз гангрени на її ранніх стадіях, що важливо для лікування.

також хворий здає мокротиння для її мікроскопічного дослідження. У ній при гангрени виявляють у великій кількості лейкоцити, еритроцити, омертвілі фрагменти легеневої тканини, констатують відсутність еластичних волокон. Для того щоб визначити збудника і уточнити його чутливість до антибактеріальних засобів, роблять бактеріологічний посів:

мокротиння;
лаважной рідини, яку отримують при промиванні верхніх дихальних шляхів з метою їх санації.

Бронхоскопію проводять для того, щоб уточнити, чи немає гнійного ендобронхіта (Запалення слизової бронхів), який може розвинутися через потрапляння збудників з гангренозний легеневих вогнищ як в дрібні бронхи, так і більш високо, в великі.

Загальний аналіз крові підтвердить виражений запальний процес - будуть спостерігатися:

різке збільшення кількості лейкоцитів з переважанням нейтрофілів;
підвищення ШОЕ (РОЕ);
анемія.

У розгорнутому аналізі крові визначається:

знижена кількість білка, запаси якого організм "кидає" на спроби відновлення ураженої легеневої тканини;
зниження кількості кисню;
збільшення кількості вуглекислого газу.

Лікування гангрени легкого

Лікування гангрени легкого - складне завдання, яке вирішують спільно пульмонологи та торакальні хірурги з залученням консиліумів.

Всі лікувальні заходи включають в себе:

консервативне лікування (медикаментозну терапію);
санирующие процедури;
хірургічне лікування.

Консервативне лікування складається з наступних заходів:

протимікробна терапія, яка займає центральне місце в консервативному лікуванні;
дезинтоксикация організму (виведення з нього продуктів розпаду легкого і життєдіяльності збудників гангрени);
корекція порушень гомеостазу (стійкою внутрішнього середовища організму);
загальнозміцнююча терапія.

З метою антимікробної дії використовують комбінування двох антибактеріальних засобів широкого спектра дії в максимально можливих дозах. Антибіотики вводять різними шляхами:

парентеральний (внутрішньовенно і внутрішньом'язово);
місцево (в бронхіальне дерево і в плевральну порожнину).

Детоксикація організму прводіт завдяки інтенсивній інфузійної терапії. Внутрішньовенно крапельно вводять:

низькомолекулярні розчини - замінники плазми;
сольові розчини;
білкові препарати (альбумін);
цільну кров і її компоненти (плазму, а при анемії - еритроцитарної масу).

Для корекції порушень гомеостазу використовують препарати:

вітаміни;
антикоагулянти;
дихальні аналептики;
десенсибілізуючі засоби;
серцево-судинні препарати;
імуномодулятори.

Також застосовують консервативні немедикаментозні методи:

оксигенотерапію, яка допомагає наситити тканини киснем, поки уражене легке не справляється з такою функцією;
плазмафарез (забір крові з кров'яного русла, очистка в спеціальних пристроях і введення назад в кров'яне русло);
інгаляції з бронхолітиками і ферментами, які розріджують важко відокремлювану мокроту.

Так як при гангрени легкого організм дуже слабшає, загальнозміцнююча терапія має не менше значення, ніж інші заходи консервативного лікування:

строгий постільний режим;
збалансоване якісне харчування з упором на продукти, що містять білки і вітаміни (незалежно від парентерального введення білкових і вітамінних препаратів);
в періоді поліпшення - посильна рухова активність;
адекватно підібраний масаж.

Для того щоб впливати безпосередньо на гангренозний вогнище, застосовують лікувальні бронхоскопії, під час яких:

аспирируют виділення бронхів і продукти розпаду легеневої тканини;
проводять промивання бронхів антисептиками;
вводятьантибіотики.

Якщо розвинувся плеврит - проводять плевральну пункцію, під час якої:

аспирируют плевральний ексудат;
в плевральну порожнину вводять антибіотики.

Якщо діагноз гангрени легкого був поставлений на ранніх етапах хвороби, коли ще не настав вираженого змертвіння тканин, і вчасно була призначена інтенсивна консервативна терапія, таким чином можна призупинити руйнування тканини легені і сприяти, щоб воно обмежилося у вигляді гангренозного абсцесу.

При подальшому поширенні гангрени спочатку здійснюють підготовку хворого за допомогою зазначених консервативних методів, а потім проводять оперативне лікування - видалення ураженої частини легені (аж до видалення всього органу, якщо він вражений цілком). У деяких випадках через технічно нездійсненного видалення омертвілих тканин проводять пневмотомія - дренажний операцію, завдяки якій омертвілі тканини будуть виводитися назовні. При цьому продовжують інтенсивне консервативне лікування, щоб повністю зупинити поширення процесу.

профілактика

Попередження гангрени легкого - дуже складне завдання. Профілактика цього захворювання ефективна тоді, коли спрямована не тільки на попередження інфікування потенційними збудниками гангрени. У комплекс заходів входять:

загальний санітарний просвітництво населення, особливо в регіонах;
підвищення рівня життя;
кампанії за здоровий спосіб життя і проти шкідливих звичок;
правильна організація лікувальних заходів при бактеріальних захворюваннях (зокрема, гнійно-септичних).

прогноз

Незважаючи на те, що хворим з гангреною легені своєчасно проводиться оперативне лікування, підкріплене консервативними методами, летальність залишається високою - 20-40% хворих з гангреною гине, найчастіше - від таких ускладнень, як:

сепсис;
поліорганна недостатність;
крововтрата внаслідок масивного легеневої кровотечі.

Вилікувати пацієнта від гангрени і попередити її наслідки можна при своєчасно поставленому діагнозі та адекватному лікуванні.

Ковтонюк Оксана Володимирівна, медичний оглядач, хірург, лікар-консультант