У пацієнтів, які страждають від цукрового діабету, нерідко виникають негативні анатомічні та функціональні зміни в усьому організмі. Це викликано тим, що у таких хворих порушується метаболізм і відбувається кисневе голодування м'яких тканин через погіршення кровообігу. Відсутність харчування ділянок кінцівок призводить до їх деградації і відмирання, формується гангрена. А оскільки на ноги доводиться найбільше навантаження, вони страждають найчастіше.
Порушення мікроциркуляції та трофіки судин нижніх кінцівок відбуваються не відразу, вони розвиваються через 15-20 років після дебюту захворювання. Гангрена ніг з'являється приблизно у 10% хворих на цукровий діабет, ще 40-50% хворих мають передумови до виникнення некротичних змін, але можуть уникнути їх при правильно проведеної терапії і профілактиці.
Підступність цього виду гангрени полягає в тому, що перші стадії захворювання хворий може не помітити через знижену чутливість тканин. Коли патологічні зміни стають явними, в більшості випадків вже складно повернути колишні функції кінцівки в повному обсязі. Тоді ставиться питання про ампутацію частини кінцівки для збереження життя хворого, але часто летальний результат не вдається запобігти навіть хірургічними методами.
Зміст статті:
- Як виникає діабетична гангрена кінцівок?
- Форми гангрени кінцівок і їх симптоми
- Діагностика гангрени кінцівок
- Методи лікування гангрени
- Як попередити розвиток гангрени при цукровому діабеті?
Як виникає діабетична гангрена кінцівок?
Синдром діабетичної гангрени виникає в результаті комплексу факторів:
ангіопатія - зміни судин через тривало діючої гіперглікемії (підвищений рівень цукру крові), виражається в зниженні еластичності судин і порушення їх прохідності, а також в підвищеної в'язкості крові;
нейропатія - зміни периферичних нервів, що призводять до порушення іннервації, втрати чутливості тканин;
інфекція - впровадження в рани і виразки на шкірі кінцівок патогенної мікрофлори (клостридії, стафілококи, стрептококи, колібактерії).
Через порушення білкового обміну знижується рухливість суглобів, деформуються кістки нижніх кінцівок. Ці зміни призводять до підвищеного навантаження на стопу. Через те, що природний захист організму у вигляді місцевого імунітету знижена або зовсім відсутня, будь-яка мікротравма (забій, садно, потертість, тріщина, поріз) призводять до появи загоюються виразок. Приєднання інфекції сприяє некрозу тканин, поширенню процесу на м'язи, кістки, зв'язки, підшкірну жирову клітковину.
Фактори, що підвищують ризик появи гангрени у хворих на цукровий діабет:
Гіпертензія, ішемічна хвороба, атеросклероз в анамнезі;
Зловживання алкоголем, куріння;
Пошкодження тканин ніг - врослий ніготь, грибок стопи і нігтів, мозолі, тріщини п'ят;
Недотримання елементарної гігієни по догляду за ногами;
Неправильно підібране взуття;
Опіки та обмороження;
Облітеруючий ендартеріїт, що викликає утворення тромбів;
Пролежні, що виникають у лежачих хворих.
Зниження загального імунітету, зайву вагу збільшують шанси хворого на діабет на виникнення у нього гангрени.
Форми гангрени кінцівок і їх симптоми
На початковій стадії патологічного процесу дуже складно визначити розвиток гангрени. Розрізняють ішемічну, нейропатическую і змішану форму захворювання, кожна з яких має свої симптоми. На початку захворювання відсутні виразки, проте є деформації епідермісу у вигляді мозолів, кератозу та інших пошкоджень.
Стадії розвитку гангрени:
На шкірі з'являються поверхневі виразки.
Глибокі виразки захоплюють не тільки шкіру, але і м'язи, сухожилля, підшкірну клітковину, не доходячи до кісток.
Глибокі виразки захоплюють кістки.
Гангрена займає обмежену площу.
Гангрена займає велику площу.
В основі ішемічної гангрени лежить ураження кровоносних судин, що викликають порушення кровообігу. Нейропатическая форма виникає через ураження нервового апарату.
Симптоми ішемічної форми захворювання:
Біль в ногах при ходьбі (на початку захворювання хворий може пройти до появи болю до 1 км, на другій стадії - до 200 м, на 3 стадії - менше 200 м або в спокої, на 4 стадії виникає некроз пальців);
Стійкий набряк ноги;
Кульгавість;
Відсутність пульсації на артеріях;
Шкіра ураженої ноги бліда і холодна, на ній є ділянки гіперпігментації;
На місці пошкоджень виникають виразки з дном чорного кольору.
Оскільки при ішемічній формі проявляється сухий некроз, ексудат не виділяється. Надалі уражені ділянки всихають, "муміфікуються", навіть можуть мимовільно відпасти.
Якщо приєднується інфекція, запальний процес розвивається стрімко, приводячи до набряку, сильного болю. Між гангренозний і здоровим ділянкою майже не помітно ніяких кордонів. Це ускладнення швидко призводить до сепсису і, в багатьох випадках, до летального результату.
Симптоми нейропатической форми гангрени при цукровому діабеті:
Печіння в стопах, почуття пробігають "мурашок", слабкі болі по ночах в ногах, характерні в початковій стадії захворювання;
Шкіра тепла і суха, на ній з'являються темні плями;
Нігті товщають;
Теплова, тактильна, больова чутливість знижена;
Краї з'явилися виразок набряклі і гіперемована;
Під шкірою скупчується інтерстиціальна рідина;
Пульсація на артеріях збережена;
Пальці стопи стають гачкоподібними, головки їх кісток виступають;
Суглоби ніг опухають і деформуються.
На більш пізніх стадіях розвитку захворювання з'являються сильні болі, з'являється запах гниття, підвищується температура, падає артеріальний тиск. Біль не знімається навіть найсильнішими анальгетиками, виникають судоми, тремтіння кінцівок, марення.
Діагностика гангрени кінцівок
Своєчасне виявлення змін на шкірі стопи дуже важливо. Для цього хворий на цукровий діабет повинен регулярно проводити самообстеження кінцівок. Крім ендокринолога потрібно проходити профілактичні огляди у судинного хірурга, ортопеда. Лікар оглядає кінцівки, оцінює їх рефлекси, чутливість до дотиків, температурних впливів, вібрації.
Лабораторні дослідження при діагностиці гангрени:
Дослідження рівня глюкози і гемоглобіну в крові;
Аналіз крові на вміст холестерину і ліпопротеїдів;
Аналіз сечі на вміст цукру і кетонових тіл;
Бактеріальний посів виділень з виразки на мікрофлору.
Інструментальні методи діагностування:
УЗДГ судин ніг;
Рентгеноконтрастная ангіографія;
Рентгенографія стопи;
УЗД з денситометрії;
Периферична КТ-артеріографія.
Методи лікування гангрени
Основні напрямки терапії гангренозного процесу нижніх кінцівок:
Зниження рівня цукру в крові корекцією дозування інсуліну;
Антисептична обробка ран з використанням антибактеріальних препаратів;
Медикаментозна системна терапія;
Розвантаження ураженої ноги - використання милиць, каталки, спеціального взуття та устілок;
Зниження артеріального тиску діуретиками, антагоністами кальцію, інгібіторами АПФ, бета-блокаторами.
Препарати для системної терапії:
Поліпшення кровообігу - Трентал, Актовегін, Реопліглюкен, Вазапростан;
Розчинення тромбів - Гепарин;
Купірування спазмів - Дротаверин, Папаверин;
Підвищення імунітету - полівітамінні комплекси.
Швидке поширення інфекції, відсутність ефекту від консервативного лікування - привід для хірургічного втручання.
Для цього застосовується не тільки ампутація, в арсеналі сучасної судинної і загальної хірургії є інші методи:
Стентування периферичних артерій;
Ендоваскулярна дилатація;
Артеріалізація вен стопи;
Аутодермопластика для закриття великої площі рани;
Дренування виникли абсцесів;
Тромбоемболектомія.
Одночасно проводиться антибактеріальна терапія, лікування протизапальними засобами на основі гормонів, сечогінними препаратами. Радикальна міра - видалення пальців ніг, стопи або гомілки - використовується в останню чергу. Така необхідність виникає в 12-25% випадків на пізніх стадіях захворювання.
Як попередити розвиток гангрени при цукровому діабеті?
Щоб не допускати появи ран або виразок на ногах, важливо ретельно доглядати за стопами, уникати їх травмування, носити якісне взуття, ортопедичні устілки. Хворий повинен обов'язково контролювати рівень глюкози, дотримуватися дієти, регулярно застосовувати ліки.
Шкарпетки і колготки повинні містити мінімальну кількість синтетичних матеріалів. У спекотну погоду взуття регулярно стирають, сушать і змінюють. Ноги часто миють у холодній воді і оглядають на предмет виявлення мікротравм і тріщин між пальцями.
При захворюванні на цукровий діабет важливо уважно ставитися до свого здоров'я, дотримуватися заходів профілактики.