За останні роки методологічний арсенал косметології поповнився низкою малоінвазивних маніпуляцій. Серед них найбільшу популярність завоювали ін'єкційні методики, основною з яких є терапія препаратами ботулотоксину. Однак при всій своїй ефективності, комерційної привабливості та ілюзії простоти виконання ін'єкцій терапія препаратами ботулотоксину пов'язана з низкою побічних явищ.
Лікар дерматовенеролог, провідний фахівець з малоінвазивних методик клініки "Центр здорової естетологіі" Ігор Руденко.
Побічні ефекти при проведенні терапії препаратами ботулотоксину
Поява побічних ефектів нерідко безпосередньо пов'язано з технікою проведення процедури. Майже завжди присутні неспецифічні явища, пов'язані з проколом шкіри і м'язів голкою. Можуть спостерігатися локальна болючість і крововиливи. Фармакологічно з'ясовні побічні ефекти включають в себе надмірну слабкість м'язів-мішеней і парез сусідніх м'язів.
Побічні ефекти різні в залежності від місця введення токсину. Їх вираженість і частота є дозозалежними. Вкрай рідко зазначалося системний вплив препаратів ботулінічного нейротоксин на нервові закінчення інших м'язів і холінергічні синапси вегетативної нервової системи.
Всі ефекти (як побічні, так і позитивні), що виникають при терапії ботулінічний токсин, що є повністю оборотними
Необхідно використання препаратів ботулотоксину з профілем безпеки I-II рівня доказовості (докази, отримані в результаті метааналізу великого числа добре спланованих рандомізованих досліджень або засновані на результатах хоча б одного добре спланованого рандомізованого дослідження).
Види препаратів з ботулотоксином
Клінічна практика відповідно до принципів доказової медицини хоч і знижує число використовуваних препаратів, проте істотно підвищує безпеку виконуваних процедур. На даний момент таких препаратів на ринку України всього два - ботокс і диспорт.
Найбільш вивченим препаратом ботулінічного токсину продовжує залишатися ботокс. Зокрема, за даними Кокранівської бібліотеки, цей препарат був вивчений в 192 клінічних дослідженнях (у тому числі 82 міжнародних багатоцентрових), що в рази перевищує такі для інших препаратів ботулінічного токсину. Останнім часом істотний внесок у вивчення ботокса внесли унікальні наукові дані, отримані в ході вивчення його застосування для лікування мігрені (клінічна програма PREEMPT).
Далі розглянемо ускладнення в типових зонах, що піддаються впливу препаратів ботулотоксину.
Ускладнення в області перенісся (глабелли) і чола
При введенні препаратів ботулотоксину в зазначеній зоні найбільш важливо уникнути птозу брів (важкі брови) і верхніх повік. Птоз брів (рис. 1) є найчастішим ускладненням при проведенні маніпуляції в області чола. Також можливе підняття латерального краю брови через нерівномірне розслаблення м'язи (комічна брову, "брову доктора Спока" (названа в честь відомого члена команди зорельота "Enterprise" в телевізійному серіалі "Зоряний шлях"), коса брову).
Botulinum Toxin in Clinical Dermatology, edited by Anthony V Benedetto. 2006
Для профілактики птозу брів ін'єкції ботулотоксину рекомендується робити на 2-3 см вище їх краю. Це дозволить невеликій кількості волокон m. Frontalis утримувати брову на колишньому рівні.
Рекомендовано одночасно з областю чола працювати і з глабелли, щоб нівелювати депрессорноє дію на брову m. corrugator supercilii. Хорошим способом профілактики є використання малих доз концентрованого розчину. Все частіше вдаються до ослаблення м'язів, а не до їх паралічу, хоч це і призводить до прискорення реиннервации в оброблених м'язах.
Повністю вилікувати птоз брів можна. Якщо він має місце, слід заспокоїти пацієнта, пояснивши, що позиція брови нормалізується протягом 3-4 міс. Можливо блокування депрессорной частини m. orbicularis oculi невеликими дозуванням, що дає можливість підняти брову на 2-3 мм.
При розвитку ефекту "брови доктора Спока" необхідно ін'єктувати невеликі дози ботулотоксину в усе ще функціонує частина м'язи. Однак слід пам'ятати, що надмірна корекція може закінчитися опусканням латерального краю брови.
Ускладнення в області верхньої повіки після ін'єкцій ботулотоксину
Розвиток птозу верхньої повіки (рис. 2) відбувається при введенні препаратів ботулотоксину нижче орбітальної перегородки. В цьому випадку рекомендовані α-адренергіческіе антагоністи у вигляді очних крапель, які необхідно застосовувати по 1-3 краплі щодня, до тих пір поки зберігаються симптоми. Ці препарати стимулюють мюллерівський м'яз і піднімають верхню повіку. До речі в цьому випадку буде призначення курсу процедур миостимуляции.
Гематоми і легкий головний біль є транзиторними побічними ефектами, і їх тривалість складає від декількох годин до 1-2 днів після ін'єкцій.
Ускладнення в периорбитальной області після ін'єкцій ботулотоксину
Ін'єкції ботулінічного токсину в цій зоні можуть підкреслювати надлишок жирової тканини, розташованої під нижньою повікою (мішки під очима). Часте побічне явище - формування набряклості. Крім того, можливі опускання і відвисання нижньої повіки з недостатнім його закриттям і / або розвиток порушення сльозовиділення з подальшим виникненням симптому сухого ока.
Рідкісним ускладненням при істотній передозуванні або порушення адекватного безпечної відстані від ока може бути диплопія і параліч m. rectus lateralis oculi через локальну дифузії токсину. При введенні препарату в m. zygomaticus major може розвинутися асиметрія посмішки і / або опущення куточка рота і посилення зморшок скорботи.
Необхідно діагностувати можливий розвиток побічних явищ у вигляді посилення мішків під очима. У пацієнтів з надлишком шкіри біля латерального Кантус очі при введенні препаратів ботулотоксину утворюється небажана складка шкіри під оком і посилення діагональних зморшок в виличної зоні. Як і в зоні чола, хорошою практикою буде введення малих концентрованих доз на відстані 1-1,5 см від латерального краю очниці.
Пацієнтам з позитивним sluggish snap test не рекомендується вводити препарат в медіальну підочноямкову область, оскільки це викличе стійку рихлість, фестончатим шкіри і зумовить негативний косметологічний ефект.
Втрата сфинктерной функції кругової м'язи очі (рис. 3) можлива при дифузії препарату на пальпебральную частина, що призводить до розвитку мимовільного моргання або форсованого закриття очі. У косметологічної практиці це властиво літнім пацієнтам з ослабленою septum orbitalе, а також пацієнтам, які перенесли операцію блефаропластики нижньої повіки.
Botulinum Toxin in Clinical Dermatology, edited by Anthony V Benedetto. 2006
При виникненні набряклості рекомендовано призначення протинабрякових препаратів протягом тижня (верошпирон, фуросемід).
У разі відвисання нижньої повіки і порушення сльозовиділення необхідно симптоматичне лікування з обов'язковим залученням офтальмолога для попередження розвитку кератиту.
Ускладнення в області рота, підборіддя, шиї
Робота з круговим м'язом рота може привести до часткової неспроможності m. orbicularis oris з тимчасовою втратою здатності свистіти або пити через трубочку. Іноді можливе короткочасне (протягом 7-10 днів) порушення мови.
Існує негласне правило, що рекомендує не проводити процедури одночасно на верхній і нижній губі, а виконувати їх послідовно.
Надмірна слабкість m. depressor anguli oris може зробити посмішку асиметричною, особливо якщо токсин введений занадто медіально. При проведенні процедури в області підборіддя може спостерігатися асиметрія рухів рота і теоретично можливо недостатнє закриття рота.
Передозування препаратів ботулотоксину в області шиї може призвести до розвитку дисфагії, зміни тембру голосу, слабкості м'язів-леваторов шиї. Необхідно пам'ятати, що платізма лежить поверхнево, тому ін'єкції повинні проводитися внутрішньо або підшкірно. Частота ускладнень в цій зоні низька, і всі вони, як правило, пов'язані з надмірним використанням препарату і занадто глибокими ін'єкціями.
У більшості випадків побічні реакції в зоні рота і шиї вирішуються самостійно протягом 1-2 тижнів за умови використання помірних доз.
Побічні ефекти і протипоказання до виконання ін'єкцій препаратів ботулотоксину
1. Часті неважкі побічні реакції нетривалого характеру.
Країни, що розвиваються при ін'єкціях:
- відчуття поколювання, печіння або болю;
- набряклість;
- почервоніння;
- легкий головний біль.
Залежать від техніки проведення ін'єкцій:
- екхімози, що тривають від 3 до 10 днів;
- асиметрія;
- асиметрична усмішка;
- слабкість шиї;
- недостатній косметичний ефект.
Рідкісні, ідіопатичного характеру:
- оніміння та парестезії;
- локальні тонічні скорочення;
- легка нудота і раптова блювота;
- легке нездужання і міалгії (місцеві і загальні).
2. Тривалі серйозні побічні реакції, що залежать від техніки проведення ін'єкцій:
- Блефароптоз;
- птоз брів;
- диплопія;
- посилене сльозотеча або ксерофтальмия з кератитом або без нього;
- ектропіон (з можливим розвитком ксерофтальмии);
- лагофтальм;
- дисфагія;
- дизартрія.
3. Тривалі серйозні побічні реакції, які не залежать від техніки проведення ін'єкцій:
- реакції гіперчутливості;
- уртикарний висип;
- задишка;
- набряк м'яких тканин;
- анафілаксія.
Протипоказання до проведення ботулінотерапіі
- емоційна лабільність пацієнтів із завищеними очікуваннями;
- нейром'язові захворювання (міастенія, синдром Ітона - Ламберта);
- алергія до будь-якого з компонентів препарату (ботулотоксин, желатин, лактоза);
- прийом препаратів, які можуть змінювати ефект ботулотоксину (наприклад аміноглікозиди, хінін, блокатори кальцієвих каналів);
- вагітність або період годування груддю.
Таким чином, препарати ботулотоксину є ефективним засобом в боротьбі з мімічними зморшками. Однак поряд з позитивним результатом можливий ряд побічних ефектів. Для запобігання розвитку небажаних явищ необхідно використовувати препарати з доведеною безпекою і мінімальної дифузією. Знання особливостей застосування препаратів ботулотоксину дозволяє уникнути побічних явищ, а при їх виникненні допомагає ефективно з ними впоратися.