Міома матки залишається часто зустрічається пухлиною репродуктивної системи у жінок. Згідно зі статистикою, більше 50% від числа всіх пацієнток відділень оперативної гінекології складають жінки з міомою матки. Вибір методу лікування повинен бути індивідуальним для кожної пацієнтки та значною мірою визначається клінічними проявами захворювання.
Частота виникнення міоми матки коливається від 25 до 35% у жінок репродуктивного віку, зростаючи до 43-52% у жінок в періменопаузальном віці. В даний час не є рідкістю виявлення міоматозних вузлів у жінок в 20-30-річному віці.
Причини виникнення міоми матки
Міому (лейоміому) відносять до моноклональній доброякісної гладком'язової пухлини, зростання якої викликається комплексом факторів, що впливають на процеси проліферації, апоптозу і ангіогенезу. Численні дослідження, присвячені патогенезу пухлинного росту, показують, що центральна роль в регуляції росту міоми матки відводиться статевих стероїдів - естрогенів, прогестерону і їх рецепторів - в моделюванні зростання, диференціювання і функції міометрія.
Деякі фахівці розглядають лейоміому матки як місцевий прояв складних змін, що відбуваються в організмі жінки, як хвороба дезадаптації, що виражається в порушенні взаємин в системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники-матка зі своєрідною гіперплазію міометрія на тлі порушених гормональних взаємовідносин і / або зміненої рецепторной чутливості ефекторних органу.
Певну роль у виникненні лейоміоми матки відіграє порушення гемодинаміки, іннервації і водно-електролітного балансу, при яких зменшується еластичність стінок кровоносних судин міометрію, виникає стаз, знижується крово- і лімфовідтік і коефіцієнт Na / K, виникає тканинна гіпоксія. Це призводить до порушення диференціації клітин міометрія, які набувають здатність до проліферативної росту, що, в свою чергу, сприяє формуванню лейоміоми матки навіть в умовах збереженого гормонального статусу.
На думку ряду фахівців, не існує безсимптомної міоми матки. І дійсно, якщо у жінок на початкових стадіях відсутні кровотечі, болі, порушення функції суміжних органів, то це не говорить про те, що не буде зростання пухлини незабаром. Вважається, що міома - пухлина доброякісного походження, але не слід забувати про те, що може статися її злоякісне переродження в будь-якому віці.
В даний час гінекологи схиляються до думки, що в репродуктивному віці небезпека розвитку онкологічного процесу в пухлини найбільш реальна у тих жінок, у яких крім лейоміоми матки визначаються ще 2-3 фактора ризику, особливо при наявності метаболічних порушень. У період перименопаузи і менопаузи міома матки є самостійним чинником ризику, особливо якщо є інші ознаки гіперестрогенії або ендокринно-метаболічних порушень. Я В. Бохман однозначно визначав роль міоми матки як маркера злоякісних новоутворень. Не дарма в багатьох класифікаціях міому виділяють як прикордонну пухлина, здатну до малігнізації.
Тактика ведення пацієнток з міомою матки
Різноманіття варіантів клінічного перебігу міоми матки, віковий діапазон від раннього репродуктивного до постменопаузального, часте поєднання з іншими гінекологічними захворюваннями диктують необхідність індивідуального вибору методу лікування цих жінок.
Тактика ведення жінок з міомою матки дітородного віку різна, т. К. Багато в чому залежить від необхідності збереження репродуктивної функції.
Міома матки не є абсолютним показанням до хірургічного лікування. Пацієнток молодого репродуктивного віку з розмірами міоми до 4 см без клінічних проявів можна лікувати консервативно з застосуванням низькодозованих оральних контрацептивів.
Однак тривала бездіяльність і застосування гормональних препаратів у лікуванні міоми матки у жінок, які планують вагітність, може погіршити стан репродуктивної функції і підвищити ризик втрати органу за рахунок денервации, гіперплазії міометрія і руйнування рецепторного апарату міоцитів. Тому консервативне ведення може тривати не більше 3 років з обов'язковим диспансерним наглядом.
Міома матки і вагітність
Хоча вагітність і її сприятливе завершення при міомі матки цілком можливі, у 20% жінок міома є причиною безпліддя. Вагітність при міомі матки, пологи і післяпологовий період нерідко мають ускладнений перебіг і в ряді спостережень закінчуються втратою плоду і матки. Найбільш частими гестаційною ускладненнями в даний час є: загроза переривання вагітності в різні терміни, фетоплацентарна недостатність і синдром затримки росту плода, неправильне положення і передлежання плоду, відшарування плаценти, особливо в тих випадках, коли вона частково розташована в області міоматозного вузла, швидке зростання пухлини , які можуть розвинутися в будь-якому терміні гестації. Нерідко ускладненням вагітності при міомі матки є некроз вузла, який при лабораторному, клінічному і ультразвуковому підтвердження є абсолютним показанням до хірургічного лікування. Найбільш частими ускладненнями пологів та післяпологового періоду є: несвоєчасне вилиття навколоплідних вод, аномалії скорочувальної активності матки, щільне прикріплення плаценти, гіпотонічна кровотеча, субінволюція матки, некроз вузла.
У зв'язку з вищевикладеним завдання акушера-гінеколога на амбулаторному етапі полягає в прогнозуванні можливих ускладнень вагітності при міомі матки у кожної конкретної пацієнтки і створенні умов для сприятливого виношування вагітності, перебігу пологів та післяпологового періоду.
Багаторічний досвід показує, що репродуктивні наслідки у жінок з міомою матки, які планують вагітність, безпосередньо залежать від своєчасно і якісно проведеної прегравідарної підготовки, яка повинна включати: топічної діагностики міоми зі складанням прогнозу її зростання під час вагітності; передопераційну підготовку з санацією інфекційних вогнищ і лікування анемії; своєчасну міомектомію при розмірах вузлів більше 4-5 см з дотриманням хірургічної технології, що забезпечує сприятливі умови для формування повноцінного рубця (рубців) на матці; комплексну післяопераційну реабілітацію.
Діагностика міоми матки
В даний час запропоновано досить велика кількість додаткових методів досліджень, що дозволяють діагностувати міому матки, оцінити особливості її розвитку, провести диференціальну діагностику, визначити тактику ведення хворої і визначити найбільш раціональний метод лікування.
Ключове значення для своєчасної діагностики міоми має УЗД, що стало рутинним в наш час і яке увійшло в практику лікувальних установ. Застосування ультразвукового сканування дозволяє з точністю до 97% виявити міому матки, правильно визначити кількість вузлів міоми, їх розмір, локалізацію, ставлення вузлів до судинних пучків матки, наявність в них дистрофічних і некротичних змін. Дослідження кровотоку в судинах новоутворень, які мають свої характерні особливості, дозволяє вважати колірне доплерівське картування (КДК) важливим методом в диференціальної діагностики доброякісних і злоякісних пухлин матки. Зареєстрований за допомогою ЦДК рівень васкуляризації дозволяє прогнозувати швидкість росту виявленого освіти.
Хірургічне лікування міоми матки
Питання про вибір хірургічного доступу для міомектомії як і раніше залишається одним з найбільш діскутабельнимі. Ми вважаємо, що відкритий абдомінальний і лапароскопічний доступи не є конкуруючими, а кожен з них має свої показання і переваги. Великі інтралігаментарная і атипові розташовані вузли міоми, можливість більш ретельного пошарового зіставлення країв рани при чревосечении і відсутність коагуляційного некрозу тканин при цьому методі роблять лапаротомію методом вибору доступу при проведенні міомектомії у пацієнток, які планують і не виключають вагітність надалі.
Показаннями до міомектомії на етапі планування вагітності є:
- обсяг вузлів (вузла), що перевищують половину обсягу нормальної матки (більше 4 см);
- маткові кровотечі, що призводять до анемізації і обумовлені міомою матки;
- великі і гігантські розміри пухлини (перевищують 12 тижнів. вагітності) навіть при відсутності скарг;
- пухлини будь-яких розмірів при наявності симптомів здавлення сусідніх органів (прискорене або утруднене сечовипускання, порушення акту дефекації);
- атиповий розташування вузлів (шеечная, перешеечная і інтралігаментарная локалізація вузлів міоми матки);
- швидке зростання пухлини;
- порушення кровообігу в вузлі;
- наявність субсерозних міоматозних вузлів більше 4-5 см;
- безпліддя при наявності міоми матки.
Особливостями хірургічної техніки є: внутрікапсульное вилущування вузла міоми; ретельний гемостаз за рахунок здавлення судин тканинами; виняток для гемостазу енергетичних впливів; зашивання рани окремими швами синтетичним длітельнорассасивающімся шовним матеріалом; проведення протівоспаечним заходів.
Видалення міоматозних вузлів можна вважати лише одним з етапів комплексного лікування міоми матки, т. К. Рецидиви найчастіше виникають у хворих з множинними міоматозним вузлами, поєднаної гінекологічною патологією, при відсутності гормональної терапії в післяопераційному періоді.
Післяопераційна реабілітація є найважливішим етапом в прегравідарної підготовки пацієнток після міомектомії. У комплекс реабілітаційних післяопераційних заходів доцільно включати гормональну, імуномодулюючу, протизапальну, антианемічні терапію і препарати, що покращують репаративні процеси в матці.
Як гормональної складової використовуються наступні групи препаратів: агоністи гонадотропін-рилізинг-гормону (а-ГнРГ) і комбіновані оральні контрацептиви. Показаннями для призначення гормональної терапії в післяопераційному періоді є: наявність множинної міоми матки, атиповий розташування вузлів, поєднання міоми з аденоміозом або зовнішньо-внутрішнім ендометріозом, безпліддя, в тих випадках, коли оперативне втручання супроводжувалося розкриттям порожнини матки, а також наявність проліферативно-активної лейоміоми без супутніх гінекологічних захворювань.
Реабілітація після комплексної терапії міоми матки
Для усунення гіпоестрогенії станів і кращу переносимість а-ГнРГ на етапі реабілітації після органозберігаючих операцій доцільно призначення ізофлавонів червоної конюшини.
Динамічне УЗД в поєднанні з допплерометрией (через 3 і 6 міс. Після операції) дозволяє контролювати ефективність проведеної операції і консервативної терапії з урахуванням оцінки перебігу репаративних процесів і спроможності рубця на оперированной матці.
Після закінчення комплексної терапії менструальна функція відновлюється в перші 1-3 міс.
Планування вагітності дозволяється в середньому через 6 міс. після операції з урахуванням того, що репродуктивна функція підвищується відразу після закінчення дії гормональної терапії. Для жінок вікової групи старше 35 років при відсутності настання мимовільної вагітності протягом півроку після органозберігаючих операцій та проведеної гормональної реабілітації доцільно рекомендувати використання допоміжних репродуктивних технологій.
Таким чином, прегравідарна підготовка пацієнток з міомою матки і репродуктивними проблемами, що включає своєчасне і ретельне обстеження на етапі планування вагітності, обґрунтування чітких показань до міомектомії, проведення комплексної післяопераційної реабілітації, сприяє поліпшенню якості життя пацієнток, підвищує частоту настання вагітності і знижує частоту рецидиву захворювання.
Пацієнткам, реалізували свою дітородну функцію, але бажаючим зберегти менструальну, виконується міомектомія з подальшим застосуванням комбінованих оральних контрацептивів абовнутрішньоматкової гормональної системи «Мірена».
Навіть при досить технічно складної хірургічної ситуації ми є прихильниками проведення органозберігаючих операцій з подальшою реабілітацією у всіх жінок репродуктивного віку, і тільки при категоричній відмові пацієнток, які мають дітей, від проведення органозберігаючою операції розширюємо обсяг до гістеректомії.
Лікарська терапія міоми матки
А.Л. Тихомиров і співавт. пропонують двоетапну схему лікування жінок з симптомной міому матки розмірами від 2 до 4 см. На першому етапі хворим призначається курс терапії а-ГнРГ або антігестагенов (міфепристон).
Мифепристон є блокатором рецепторів прогестерону, тому пригнічує вплив на зростання міоматозних вузлів і призводить до їх регресії. У сироватці крові хворої на тлі прийому міфепристону не змінюються рівні естрогену і прогестерону, т. Е. Препарат діє на локальному рівні. Мифепристон не викликає псевдоменопаузу, що дозволяє застосовувати його тривало, не доповнюючи замісну терапію естрогенами. За даними А.Л. Тихомирова та співавт., Застосування міфепристону в дозі 50 мг / добу протягом 3 міс. дозволило зменшити розміри міоматозних вузлів в середньому на 50-60%.
Якщо обмежитися тільки першим етапом лікування, то отриманий ефект може бути недостатнім у зв'язку з великою ймовірністю подальшого зростання вузлів. У зв'язку з цим дослідники рекомендують на другому етапі лікування хворим призначати стабілізуючу терапію у вигляді комбінованих оральних контрацептивів абовнутрішньоматкової гормональної системи «Мірена». Рекомендована двоетапна схема лікування патогенетично обгрунтована. Зрозуміло, що при миомах матки більше 12 тижнів. вагітності і маткових кровотечах гормонотерапія малоефективна.
Міома матки в період менопаузи
Перименопаузі характеризується глибокою віковою перебудовою всього жіночого організму, в т. Ч. Нейроендокринної системи, на тлі прогресуючого згасання функції яєчників. Вікове зниження рівня секреції естрогенів і прогестерону в постменопаузі чи не свідчить про повне припинення функції яєчників - гормони в жіночому організмі зазнають якісні зміни.
З настанням менопаузи лейомиома матки в 85-90% випадків може регресувати, особливо при невеликих розмірах і інтерстиціально-субсерозной локалізації вузлів.
Нерегрессірующая міома матки в постменопаузі може служити своєрідним пухлинним маркером по виникненню онкозахворювань в репродуктивній системі: в ендометрії, міометрії і яєчниках.
Вважається, що лейоміому матки слід відносити до числа факторів ризику по розвитку атипової гіперплазії ендометрія і раку тіла матки, причому ймовірність виникнення останніх зростає в міру збільшення тривалості існування пухлини і віку хворих.
Після 45 років міома матки часто поєднується з іншими гінекологічними захворюваннями, і в силу високого онкологічного ризику необхідно проводити обстеження на онкомаркери, розширену кольпоскопію, цитологічне дослідження мазків з цервікального каналу і вагінальної частини шийки матки на наявність атипових клітин, роздільне діагностичне вишкрібання або аспирационную біопсію ендометрія з наступним гістологічним дослідженням. Внаслідок часто зустрічається атрезії цервікального каналу у жінок в постменопаузі виконати роздільне діагностичне вишкрібання складно, безперечний пріоритет належить ультразвуковому скануванню.
Важливе значення надають визначенню величини переднезаднего розміру М-луни, з огляду на найбільшу прогностичну цінність даного критерію при патологічних станах ендометрію. Ультразвукове зображення міоматозних вузлів в період постменопаузи залежить від виду морфологічних процесів, що відбуваються в ньому: фіброз - розростання сполучної тканини і облітерація судин; або некроз - порушення харчування в вузлі і, відповідно, порушення крово- і лімфообігу; або процеси проліферації.
При КДК частіше видно судини, розташовані по периферії міоматозного вузла. У зовнішній третині товщі міоматозного вузла візуалізуються розширені вени, а судини, що локалізуються по зовнішньому контуру вузла, частіше представлені артеріями. У центральній частині вузлів судини візуалізуються значно рідше. Виявлення інтенсивного внутрішньопухлинно кровотоку міоматозного вузла в період постменопаузи дозволяє виявити групу хворих з ознаками проліферації в міоматозних вузлах, злоякісного переродження вузла.
Якщо жінка вступає в постменопаузі з великими розмірами пухлини, високою естрогенної насиченістю, явищами патології шийки матки, то, без сумніву, їй потрібне оперативне втручання в обсязі пангістеректоміі. У перименопаузі питання про видалення придатків вирішується індивідуально в залежності від стану яєчників.
Показаннями до операції є:
- великі розміри міоми матки з симптомом кровотечі;
- аденокарцинома ендометрію;
- множинна міома матки з больовим симптомом;
- міома матки з симптомом здавлення суміжних органів і порушенням їх функції;
- атиповий розташування міоматозних вузлів;
- поєднання міоми матки з пухлинами придатків, гіперплазію ендометрія, зовнішньо-внутрішнім ендометріозом;
- повторне розвиток симптомів захворювання після консервативного лікування і частих роздільно-діагностичних вискоблювання.
Для жінок, у яких спостерігаються пременопаузальном розлади менструального циклу, т. Е. Для тих, хто стоїть на порозі менопаузи, в даній клінічній ситуації можливо тривале призначення а-ГнРГ або міфепристону з метою переведення цих хворих зі штучної менопаузи в природну. При відсутності супутніх гінекологічних захворювань, невеликих розмірах пухлини (до 4 см) і відсутності симптоматики міоми пацієнтки в лікуванні не потребують і можуть перебувати під динамічним наглядом.
Таким чином, єдиною тактики ведення пацієнток з міомою матки не існує, вибір методу лікування повинен бути індивідуальним і багато в чому визначається віком, станом преморбідного фону, клінічними проявами захворювання, ризиком розвитку онкологічного процесу і особливостями морфогенезу пухлини.
За матеріалами www.rmj.ru