Зміст статті:
- Що таке туберкульоз кісток?
- Симптоми туберкульозу кісток
- Причини туберкульозу кісток
- Фази туберкульозного процесу
- Діагностика туберкульозу кісток
- Лікування туберкульозу кісток
Що таке туберкульоз кісток?
Туберкульоз кісток і суглобів - це захворювання опорно-рухового апарату, яке характеризується прогресуючим руйнуванням кісток і призводить до анатомічних і функціональних порушень уражених частин скелета.
Захворювання має інфекційну природу і викликається туберкульозними бактеріями - паличками Коха, вражаючими губчаста речовина кісток. У міру розвитку хвороби в суглобах утворюються нариви і свищі, і кінцевим підсумком може стати їх повне руйнування.
Кістковий туберкульоз становить 3,4% від загальної кількості всіх туберкульозних захворювань. Разом з тим це найпоширеніша внелегочная локалізація цієї інфекції, на частку якої припадає 20% позалегеневих випадків.
Найчастіше зустрічається туберкульоз хребта (40%), далі йде ураження кульшового та колінного суглобів (по 20% відповідно). Туберкульоз інших суглобів діагностується значно рідше.
До введення вакцинації БЦЖ, лікування антибіотиками і хіміотерапією, частка множинних кісткових уражень сягала 30%. На сьогоднішній день вона становить 10-12%.
В даний час смертність від кістково-суглобового туберкульозу практично нульова. Але через занадто пізньої діагностики, тяжкості самого захворювання і відсутності своєчасного лікування понад 50% хворих стають інвалідами з тривалою втратою працездатності.
Виділяють кілька клінічних форм цього захворювання:
туберкульозний остит (остеомієліт);
туберкульозний артрит (остеоартрит, синовіт);
туберкульозний тендовагініт.
Залежно від локалізації розрізняють наступні види кістково-суглобового туберкульозу:
Туберкульозний спондиліт (хребта);
Туберкульозний гоніт (колінних суглобів);
Туберкульозний коксит (тазостегнових суглобів);
Туберкульозний омартріт (плечових суглобів);
Туберкульозний оленя (ліктьових суглобів);
Туберкульоз гомілковостопних суглобів і кісток стопи;
Туберкульоз променезап'ясткових суглобів;
Туберкульоз трубчастих кісток.
Спондиліт викликає викривлення спини, призводить до зростання горба і паралічу кінцівок (у важких випадках). Наслідки кокситу - деформація і патологічний вивих тазостегнового суглоба; туберкульозу голеностопа - нерухомість суглоба в результаті зрощення його поверхонь. Туберкульоз зап'ясть зустрічається нечасто, для нього характерне ураження обох рук і поєднання з жене або оленітом. Туберкульоз трубчастий кісток (що вражає фаланги кистей і п'ястно кістки) - дуже рідкісний вид, спостерігається переважно у дітей до трьох років.
У дитячому віці спондиліт зазвичай діагностується в 2-4 роки, коксит, жене - в 4-7 років, туберкульоз верхніх кінцівок - в 15-18 років.
Симптоми туберкульозу кісток
У першій фазі захворювання симптоми дуже розмиті і слабо виражені. Багато хто не звертають уваги на відчуття тяжкості в хребті, незначні болі в спині або суглобах, які припиняються під час відпочинку. У дітей спостерігаються підвищена дратівливість, млявість, швидка стомлюваність, поганий апетит, порушення сну, невелике підвищення температури, вегетативні розлади. Ця фаза може тривати від декількох тижнів до декількох місяців.
У другій фазі з'являються сильні болі в хребті і суглобах, схожі на больовий синдром при міжреберної невралгії або радикуліті. М'язи спини втрачають еластичність, стають жорсткими. Обмежена рухливість суглобів призводить до скутості рухів.
Можливі ознаки інтоксикації, ступінь вираженості якої визначається активністю і поширеністю туберкульозного процесу. Зазвичай інтоксикація більш виражена у дітей і нерідко відсутня у дорослих.
Зовнішні прояви захворювання полягають у зміні ходи, кульгавість, піднятих плечах, клишоногості. В області ураженого суглоба або хребця спостерігаються припухлість, м'язові спазми, атрофія м'яких тканин. Підвищується місцева температура, паралельно з атрофією м'язів відзначається потовщення шкірної складки над зоною ураження.
При розвитку абсцесу шкіра запалюється, потім утворюється свищ, через який виділяється рідкий сірий гній з вкрапленнями у вигляді крихт. На цій стадії дуже велика ймовірність приєднання вторинної інфекції.
У фазі загасання запальний процес поступово згасає, загальний стан хворого поліпшується. Спостерігаються залишкові деформації. При своєчасній діагностиці та лікуванні можливе відновлення нормального функціонування уражених туберкульозом кісткових відділів.
Причини туберкульозу кісток
Туберкульоз кісток - це інфекційне захворювання, збудником якого є туберкульозна паличка Коха. Зараження може відбутися повітряно-краплинним шляхом, з їжею, через брудні руки. Інфекція розноситься по кровоносних судинах і лімфатичних шляхах по всьому організму, потрапляючи в усі тканини і органи, включаючи кісткову тканину. У деяких випадках можливе вторинне інфікування, коли патогенні мікроорганізми потрапляють в кістки і суглоби з уже уражених легких.
Однак потрапляння в організм інфекції не завжди призводить до розвитку захворювання. При сильному імунітеті зародився патологічний процес купірується і самоліквідується. Розвиток туберкульозу може початися на тлі ослаблення імунної системи в сукупності з впливом інших негативних факторів.
Конкретними причинами цього можуть стати:
Надмірне навантаження на опорно-руховий апарат;
переохолодження;
Недостатнє і незбалансоване харчування;
Травми опорно-рухового апарату;
Рецидиви інших інфекційних захворювань;
Несприятливі побутові умови;
Тривалий контакт з хворими на туберкульоз;
Важкі умови праці.
Фази туберкульозного процесу
I - Первинний остит (вогнищевий);
II - Прогресуючий остит, в цій фазі виділяють три стадії:
Неускладнений остит (синовіт);
Ускладнений остит (артрит, спондиліт);
Тотальне руйнування сегментів кісток або суглобів;
III - метатуберкулезний остеоартроз.
У першій фазі в губчастої речовини кісток утворюються туберкульозні гранульоми. Велика частина з них має зворотний розвиток, залишаються тільки одиничні, які поступово збільшуються в кількості і зливаються між собою. Первинний осередок розвивається повільно і може довгий час існувати безсимптомно.
У другій фазі починається поширення туберкульозного процесу на суглоби. В першу чергу уражаються синовіальніоболонки. У порожнині суглоба накопичується гній, тканини суглобового хряща відмирають, суглобові поверхні оголюються. На другій стадії другої фази некроз суглобової сумки призводить до утворення свищів і розвитку абсцесу. З'являється деформація і тугоподвижность суглобів, зміна довжини кінцівок. На третій стадії другої фази відбувається руйнування суглоба.
У третій фазі запальний процес загасає, суглоб втрачає свої функції.
Діагностика туберкульозу кісток
Діагностика кісткового туберкульозу включає клінічні, рентгенологічні та лабораторні дослідження. Спочатку діагноз ставиться на основі клінічної картини. За допомогою рентгенографії діагноз підтверджується і уточнюється, проводиться динамічне спостереження за перебігом захворювання.
Лабораторні методи полягають в бактеріологічному, гістологічному та цитологічному вивченні матеріалу, взятого за допомогою пункції або біопсії. Аналізуються лейкоцитарна формула, РОЕ і інші показники загального аналізу крові.
клінічна картина
Анамнез складається з з'ясування наступних моментів:
контактування з хворими на туберкульоз;
позитивні проби Манту;
попередні інфекційні захворювання;
час виникнення загальної симптоматики;
зміни рухової функції ураженого органу;
наявність ознак інтоксикації.
При візуальному огляді оцінюється стан ураженого відділу скелета, його контури, обсяг (потовщення суглоба і шкірної складки), щільність суглобової сумки, колір шкіри, місцева температура, набряклість тканин, м'язовий тонус, виявляються больові точки.
Хвора кінцівку порівнюється зі здоровою для визначення зміни її довжини і ступеня атрофії м'язів. Перевіряється обсяг пасивних і активних рухів в суглобі.
Обмеження рухливості хребта виявляється при нахилі вперед до дотику руками до підлоги і при повільному відхиленні корпуса назад. Рухливість остистих відростків уражених хребців сильно зменшується в порівнянні зі здоровими хребцями. При туберкульозі хребта також можуть бути порушені колінні рефлекси.
рентгенологічна картина
Типовим і найбільш ранньою ознакою суглобового туберкульозу на рентгенівських знімках є остеопороз кісток, що виникає в результаті інтенсивного розсмоктування вапна і самих кісткових перегородок. Він спостерігається не тільки в осередку ураження, а протягом всієї кістки.
Рентгенологічні дані відображають кожну фазу захворювання, але відстають від їх клінічних проявів, особливо у дорослих людей, у яких щільність кісток і потужні кісткові трабекули (пластинки і перегородки) довгий час протистоять руйнуванню.
На рентгенівських знімках добре проглядаються такі кісткові зміни, як звуження суглобових щілин, нерівні поверхні хрящів, розмитість обрисів пошкоджених кісток, утворення порожнин, розшарування межмишечних проміжків, викликане набряком. Туберкульозний абсцес проектується у вигляді тіні біля вогнища ураження.
В активній фазі захворювання при систематичному спостереженні простежується динаміка процесу: вогнище ураження поступово збільшується, міжхребцеві і межсуставние щілини звужуються і зникають зовсім, трабекулярная мережу руйнується, в кістках утворюються порожнини з дрібними вкрапленнями або казеозним (м'яким білковим) вмістом, патологічний процес починає захоплювати сусідні кістки.
Рівномірний звапніння абсцесу має більш позитивний прогноз, ніж строкатий малюнок з вкрапленнями солей на знімку. Останній свідчить про активність процесу і високу ймовірність рецидивів.
У загасаючої фазі мережу відновлених кісткових трабекул і обриси самої кістки стає більш чіткими і вираженими, остеопороз і атрофія зменшуються.
При туберкульозі хребта (1 місце за поширеністю) вогнище формується в центрі одного хребця і потім поширюється на кілька хребців, що супроводжується їх патологічними переломами. У міру прогресування процесу наростає інтоксикація, виникає сильний больовий синдром і ригідність м'язів.
Ускладненнями туберкульозу хребта стають неврологічні розлади (парези, паралічі, порушення роботи тазових органів), причиною яких є деформація спинномозкового каналу і компресія (здавлювання) спинного мозку внаслідок епідурального абсцесу. Інше ускладнення - утворення свищів, яке нерідко супроводжується приєднанням вторинної гнійної інфекції, наприклад, інфікуванням стафілококом, і серйозно ускладнює перебіг захворювання.
При своєчасному лікуванні можливе повне відновлення функцій хребта або з малими частковими порушеннями. При поширеному процесі після його стабілізації і загасання залишаються деформації тіл хребців і самого хребта, з різним ступенем порушення його опорної функції.
Туберкульоз тазостегнового суглоба (2 місце за поширеністю) починається з вогнища в вертлюжної западині, голівці і шийці стегнової кістки. При прогресуванні процесу розвивається туберкульозний артрит, відзначається гіпотонія сідничних м'язів, обмеження рухів, порушення трофіки (живлення) тканин.
Абсцес зазвичай локалізується на зовнішній поверхні стегна і в області м'язів. Після лікування в окремих випадках спостерігаються порушення анатомічних співвідношень в суглобі, нерухомість (анкілоз) суглоба, укорочення ноги.
Туберкульоз колінного суглоба (3 місце за поширеністю) розвивається повільно, поступово в місці ураження з'являються припухлість, обмеження згинання, м'язова гіпотрофія. Місцеві симптоми превалюють над загальними. Висока частота виникнення абсцесів і свищів.
Лабораторні методи дослідження
Використовуються ті ж методи, що і при інших видах туберкульозу. Якщо діагноз ставиться під сумнів, негативні туберкулінові проби спростовують туберкульозне походження захворювання.
При бактеріоскопічному дослідженні рідко виявляються мікобактерії туберкульозу. Велике значення для діагностики має цитологічне дослідження пункції кісткового мозку, лімфовузлів, кісткової тканини, пухлини м'яких тканин, випотів (надмірного накопичення синовіальної рідини) в суглобах, але тільки при дифузному процесі. При обмеженому ураженні локальний патологічний осередок може не потрапити в вміст пункції.
Відкрита біопсія застосовується тільки в сумнівних випадках туберкульозу кісток. Для визначення ступеня і протяжності компресії спинного мозку застосовується магнітно-резонансна томографія, мієлографія, комп'ютерна томографія з використанням контрастної речовини.
При прогресуючому остіте, ускладненнях у вигляді абсцесів і свищів в аналізі крові відзначається нейтрофільний лейкоцитоз і підвищення ШОЕ.
Диференціальна діагностика кістково-суглобового туберкульозу проводиться з трьома групами захворювань:
неспецифічними ураженнями (ревматоїдний, інфекційними, травматичними);
дистрофічними ураженнями кісток і суглобів (артрози різної етіології);
пухлинами (гемангіомою, хондробластома, остеобластокластома, еозинофільної гранульоми, саркомою і т. д.).
По темі: Найбільш ефективні рецепти від туберкульозу
Лікування туберкульозу кісток
Лікування захворювання тривалий, комплексне і займає від 1,5 до 3 років. При визначенні терапевтичної тактики враховуються фаза захворювання, реакція організму на інфекцію, стан внутрішніх органів і т. Д. Комплексна терапія складається із загальнозміцнюючих заходів, спрямованих на підвищення опірності організму, і специфічних засобів, спрямованих на знищення інфекційного збудника.
Для ефективного лікування дуже важливі комфортні умови життя, що включають повноцінне харчування, часте і тривале перебування на свіжому повітрі і психологічний спокій. Показано санаторне лікування, з чітко налагодженим режимом дня і харчування.
Місцеве ортопедичне лікування
Місцеве ортопедичне лікування полягає в розвантаженні та іммобілізації уражених органів. При туберкульозі хребта і тазостегнового суглоба хворий укладається в гіпсову ліжечко. При спондиліті ліжечко повторює форму спини, захоплює голову і доходить до вертлюжної западин тазостегнових суглобів, при кокситі гіпсова пов'язка може охоплювати тільки уражену кінцівку. Пацієнт залишається в ліжечку протягом всієї активної фази хвороби. При цьому необхідно постійно стежити за правильним положенням тазу і ніг. При женіть і ураженні голеностопа накладаються гіпсові шинки.
У загасаючої фазі процесу при наявності деформацій, порушень співвідношення поверхонь суглобів або тіл хребців, показано носіння корсета, знімних ортопедичних апаратів.
антибактеріальна терапія
Антибактеріальна терапія найбільш ефективна в початковій фазі захворювання, вона стримує розмноження патогенних мікроорганізмів, усуває розвивається запалення, попереджає розвиток ускладнень, сприяє прискореному загасання туберкульозного процесу. З антибактеріальних засобів застосовуються Стрептоміцин, канаміцин, виомицин, Рифампіцин, Циклосерин.
Протитуберкульозні препарати хіміотерапії підрозділяються на 3 групи:
гідразид ізонікотиновоїкислоти, його похідні і аналоги (тубазид, фтивазид, мегіазід і ін .;
похідні парааміносаліцилової кислоти: пара-аміносаліцилат натрію (ПАСК), а також етіонаміду, пропіонамід, терізідон, піразинамід;
тиоацетазон, солютізона, етоксид (використовуються рідко).
Стрептоміцин застосовується у вигляді внутрішньом'язових ін'єкцій в поєднанні з пероральним прийомом ПАСК і фтивазидом. Лікування завжди проводиться комплексно, двома, в особливих випадках - трьома препаратами одночасно, з максимальною дозуванням. Середня тривалість лікування - 12-18 місяців.
При використанні цих медикаментозних засобів в 95% випадків перебіг туберкульозного процесу успішно зупиняється і настає повне одужання. Препарати 2 групи застосовуються, коли препарати 1 групи не приносять лікувального ефекту.
Для поліпшення загального стану, зниження місцевого запалення, розсмоктування рубців в суглобової сумці, а також при поганій переносимості антибіотиків можуть призначатися гормональні препарати. Їх вибір визначається станом кори надниркових залоз. Застосовується кортизон, для внутрішньосуглобових ін'єкцій - гідрокортизон. Гормональна терапія вимагає постійного клінічного спостереження і аналізів крові та сечі.
хірургічні методи
Застосовуються при недостатній ефективності консервативного лікування і гостро прогресуючому перебігу хвороби. Вони дозволяють скоротити тривалість лікування, остаточно ліквідувати патологічний процес в тканинах, а також відновити необхідні рухові функції.
Хірургічне лікування може застосовуватися на всіх стадіях і фазах захворювання, незалежно від глибини і тривалості патологічного процесу, в тому числі при ускладненнях у вигляді контрактур, свищів і абсцесів. Протипоказаннями для нього служить наявність важких супутніх соматичних захворювань.
Способи оперативного втручання поділяються на три групи:
Радикальні (видалення вогнища);
Відновлювальні (коригуючі);
реконструктивні.
Вид оперативного втручання вибирається з урахуванням локалізації та ступеня ушкоджень. Одним з його переваг є можливість досліджувати віддалені тканини, що допомагає уточнити діагноз і розробити більш ефективну і раціональну терапевтичну програму.
При радикальних операціях (резекція, некректомія) повністю видаляються уражені тканини порушених хворобою кісток і суглобів (осередки кістковоїдеструкції). Це допомагає запобігти поширенню інфекції і утворення нових вогнищ.
При відновлювальних операціях (аллопластика) усуваються наслідки туберкульозного процесу - відновлюється анатомічна структура зруйнованих або резектованих кісток і суглобів за допомогою штучних матеріалів. Наприклад, при деформації в результаті кокситу здійснюється коригуюча остеотомія, при якій кінцівку виводиться в функціонально зручне положення шляхом розпилу кістки дистальної частини ноги.
Реконструктивні операції (ендопротезування) застосовуються при великих руйнування кісток і суглобів і припускають заміщення частини кістки або всього суглоба штучним протезом.
Після стабілізації і загасання процесу можливий плавний перехід хворого до нормального способу життя, з обов'язковим дотриманням режиму дня та відпочинку і відсутністю надмірних фізичних навантажень.
По темі: Профілактика туберкульозу у дітей і дорослих
лікувальна гімнастика
Обов'язковою і важливою частиною комплексної терапії є лікувальна гімнастика. В активній фазі це загальногігієнічних процедура, мета якої полягає в профілактиці м'язових атрофії, попередженні вторинних деформацій, поліпшення загального самопочуття. Уражена частина тіла, зафіксована в гіпсовій пов'язці, залишається нерухомою.
В стадії зниження активності процесу виконуються вправи з залученням в рух ураженого органу, проводиться масаж нижніх кінцівок, сідничних м'язів і околопозвоночних м'язів спини. На уражені суглоби масаж не поширюється. Активні рухи в ураженому суглобі можливі при остітов, артритах з поверхневою деструкцією, але при відсутності казеозно-некротичних вогнищ і абсцесів.
При затихання і стабілізації процесу, пацієнт поступово переходить від занять в положенні лежачи до вправ, що виконуються в положенні стоячи, націленим на вироблення правильної постави і навчання правильної ходьбі. Додатково до лікувальної фізкультури можуть застосовуватися солоно-хвойні ванни, для більш швидкого відновлення обсягу рухів і рухової активності.