Зміст статті:
- Що таке механічна жовтяниця?
- Причини появи механічної жовтяниці
- Симптоми механічної жовтяниці
- Діагностика механічної жовтяниці
- Лікування механічної жовтяниці
Що таке механічна жовтяниця?
Механічна жовтяниця - це патологічний синдром, що полягає в порушенні відтоку печінкової жовчі по жовчних шляхах в дванадцятипалу кишку через механічних перешкод.
Синоніми захворювання: обтураційна жовтяниця, подпеченочная жовтяниця, ахоліческого жовтяниця, резорбціонная жовтяниця, позапечінкові холестаз.
Механічна непрохідність жовчних шляхів розвивається як ускладнення великої групи захворювань підшлункової залози і біліарної системи (системи жовчних проток і сфінктерів, які регулюють струм жовчі) і супроводжується такими загальними симптомами, як жовтяничне забарвлення шкіри, слизової оболонок і склер, потемніння сечі, знебарвлення калу, шкірний свербіж, біль у животі.
Наслідком прогресуючої жовтяниці можуть стати печінкова недостатність, ниркова недостатність, гнійний холангіт, сепсис, біліарний цироз або холангітичний абсцес печінки, в особливо важких випадках і при відсутності кваліфікованої медичної допомоги - летальний результат.
Серед найбільш частих причин механічної жовтяниці виділяють жовчнокам'яну хворобу (29% випадків) і злоякісні пухлини (67% випадків). У віці до 30 років переважає жовчнокам'яна хвороба; у віковій групі 30-40 років пухлини і жовчнокам'яна хвороба як причини появи жовтяниці зустрічаються однаково часто. У пацієнтів старше 40 переважають пухлинні новоутворення.
В цілому механічна жовтяниця найчастіше діагностується у жінок (82%). Однак пухлинна обструкції жовчних шляхів зустрічається частіше у чоловіків (54%).
Причини появи механічної жовтяниці
На сьогоднішній день причини виникнення механічної жовтяниці внаслідок здавлення жовчних шляхів вивчені добре.
Залежно від етіологічних чинників вони підрозділяються на 5 груп:
Вроджені аномалії розвитку біліарної системи: гіпоплазія і атрезія жовчовивідних шляхів;
Доброякісні зміни в біліарної системі і підшлунковій залозі, обумовлені жовчнокам'яну хворобу: конкременти (камені) в жовчних протоках; дивертикул (випинання стінки) дванадцятипалої кишки і стеноз великого дуоденального сосочка (БДС), що знаходиться всередині низхідній частині дванадцятипалої кишки; рубцеві структури проток; кісти; хронічний індуратівний панкреатит; склерозуючий холангіт;
Стриктури магістральних жовчних проток як наслідок оперативного втручання (що утворилися в результаті випадкового пошкодження проток або неправильного накладення швів);
Первинні і вторинні (метастатичні) пухлини органів панкреато-гепатобіліарної системи: рак жовчного міхура, рак головки підшлункової залози і БДС, а також наявність в печінці метастаз пухлин різної локалізації (поширений рак шлунка, лімфогранулематоз);
Ураження печінки і жовчних шляхів паразитами (альвеококкоз, ехінококова кіста і ін).
Найбільш часто причиною обтураційнійжовтяниці є пухлинні новоутворення (печінки, жовчовивідних шляхів, головки підшлункової залози) і жовчнокам'яна хвороба. Вроджені вади розвитку біліарної системи та паразитарні захворювання - набагато рідше. У літньому віці переважно зустрічається КАЛЬКУЛЬОЗНИМ (через жовчних каменів) і пухлинна непрохідність, у віці молодше 40 років причиною частіше стає жовчнокам'яна хвороба.
По темі: Сучасні і народине методи видалення каменів з жовчного міхура
Виразка дванадцятипалої кишки і гострий апендицит (в разі розташування червоподібного відростка в зоні воріт печінки) є дуже рідкісними причинами даного патологічного синдрому.
Холестаз (зменшення надходження жовчі в дванадцятипалу кишку) виникає найчастіше через міграцію конкрементів в протоки з жовчного міхура. Утворення конкрементів у самих протоках спостерігається значно рідше. Зазвичай вони потрапляють з жовчного міхура в холедох (загальний жовчний протік) під час нападу печінкової коліки. Закупорка протоки відбувається, коли камінь великого розміру не може пройти через нього. Іноді через тривалу спазму сфінктера Одді (гладкої м'язи, що знаходиться в БДС) навіть дрібні камінчики застряють в термінальному відділі холедоха.
Наявність каменів в протоках діагностується приблизно у 20% хворих на жовчнокам'яну хворобу. Жовтяниця при холестазі, обумовленому жовчнокам'яну хворобу, в 65% випадків носить тимчасовий характер. Її симптоми слабшають після проходження каменів в кишечник. Частота розвитку стенозу (звуження) БДС становить 25%.
Пухлини панкреато-гепатобіліарної зони стають причиною жовтяниці у 37% випадків. На першому місці за частотою стоїть рак головки підшлункової залози і БДС, на другому - пухлини магістральних жовчних шляхів і жовчного міхура. Пухлини печінки і її проток зустрічаються досить рідко.
Симптоми механічної жовтяниці
До загальних ознак захворювання відносяться:
Тупий біль в епігастральній ділянці та у правій руці, які наростають поступово;
Темна сеча і знебарвлений, рідкий стілець;
Жовтизна шкірних покривів, слизових і склер очей; жовтяничне забарвлення шкіри поступово приймає землистий відтінок;
Кожний зуд;
-
Нудота, зрідка - блювання;
Зниження апетиту, схуднення
Підвищення температури тіла;
У деяких випадках жовтуваті холестеринові відкладення на століттях у вигляді чітко окреслених утворень, які виступають над поверхнею шкіри;
збільшення печінки.
При закупорці конкрементами жовчних проток болю спазматические, різкі, можуть віддавати в область грудної клітини, в праву пахву і лопатку. Зовнішні ознаки жовтяниці проявляються через 1-2 діб після ослаблення печінкової коліки. Пальпація області печінки болюча. Жовчний міхур не прощупується. Натискання на область праворуч під ребрами викликає мимовільну затримку дихання. Можливі нудота і блювота.
При пухлинах підшлункової залози, БДС, жовчних шляхів біль тупа, локалізується в надчеревній ділянці, віддає в спину. При пальпації виявляється розтягнутий жовчний міхур, натискання на який безболісно. Печінка збільшена, має еластичною або щільною консистенцією, при злоякісному процесі має вузлувату структуру. Селезінка прощупується рідко. Зовнішніми ознаками жовтяниці передують зниження апетиту, свербіж шкіри.
Збільшення печінки відноситься до поширених ознак тривалої обтураційнійжовтяниці. Печінка збільшується через її переповнення застійної жовчю і запалення жовчних шляхів.
Збільшення жовчного міхура характерно для пухлин БДС, головки підшлункової залози і термінальної частини холедоха. Збільшення печінки зустрічається у 75% пацієнтів, збільшення жовчного міхура - у 65%, але при лапароскопії діагностується майже у 100% хворих.
Свербіж шкіри часто починає турбувати ще до появи ознак жовтяниці, особливо при пухлинному генезі захворювання. Він сильний, виснажливий, не піддається зняттю терапевтичними засобами. На шкірі з'являються расчеси, утворюються дрібні гематоми. Зниження ваги зазвичай спостерігається при жовтяниці, обумовленої раковими пухлинами.
Підвищення температури переважно буває пов'язано з інфікуванням жовчних шляхів, рідше - з розпадом пухлини. Тривале підвищення температури є диференціальним ознакою, що відрізняє підпечінкову жовтяницю від вірусного гепатиту, при якому в період появи ознак жовтяниці температура знижується до меж норми.
Прогноз механічної жовтяниці
Тривалість захворювання варіюється в широкому діапазоні: від декількох днів при короткочасної закупорці камінням загальних жовчних шляхів до декількох місяців при пухлинних процесах. Прогноз механічної жовтяниці визначається перебігом основного захворювання.
Діагностика механічної жовтяниці
Попередній діагноз виявляється неважким при наявності запущеної пухлини, яка легко пальпується. Але при початкових проявах холестазу діагностика викликає певні складнощі, так як скарги хворого і загальні клінічні симптоми можуть бути ознаками багатьох захворювань. Лабораторні методи малопридатні для ранньої діагностики механічної жовтяниці. Підвищення рівня холестерину, білірубіну, активності лужної фосфатази характерні і для внутрішньопечінкового холестазу, і для вірусного гепатиту.
Тому вирішальна роль належить інструментальним методам дослідження, з яких застосовуються такі:
Ультразвукова діагностика. Виявляє розширення жовчних проток, наявність в них конкрементів і осередкове ураження печінки. При локалізації каменів у жовчному міхурі ймовірність їх виявлення становить 90%, при локалізації в термінальної частини загальної жовчної протоки - 25-30%. До рідкісних помилок відноситься ідентифікація пухлини жовчного міхура як скупчення конкрементів.
Релаксаційна дуоденографія. Метод являє собою рентген дванадцятипалої кишки в умовах її штучної гіпотонії. Застосовується для діагностики симптому Фростберга (деформації внутрішньої поверхні спадного відділу дванадцятипалої кишки, в результаті якої її контур нагадує букву "Е") і дивертикула дванадцятипалої кишки. Симптом Фростберга є ознакою индуративного панкреатиту або раку підшлункової залози з метастазами в дванадцятипалу кишку.
Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (РХПГ). Використовується при недостатності результатів УЗД, коли підозрюється блокада БДС. При цьому методі в проток вводиться контрастна речовина з допомогою канюлі (спеціальної трубки), і потім робиться серія рентгенівських знімків. РХПГ дозволяє діагностувати пухлини малих розмірів, провести цитологічний і гістологічний аналіз епітелію і вмісту протоки. Це високоінформативний метод, але, оскільки він є інвазивним, то може супроводжуватися серйозними ускладненнями.
Черезшкірна чреспеченочнаяхолангіографія. Показана при блокаді жовчних шляхів біля воріт печінки. В цьому випадку під місцевим знеболенням під контролем УЗД через шкіру і тканину печінки в один з печінкових проток вводиться тонка голка з контрастною речовиною. Кількість ускладнень при цьому методі більше, ніж при РХПГ (внутрішня кровотеча, витікання жовчі, перитоніт).
Радіоізотопне сканування печінки. Застосовується для діагностування пухлин і при паразитарних ураженнях печінки (альвеококкозе), коли іншим способом виявити механічне перешкоду в жовчовивідних шляхах важко.
Лапароскопія. Це найбільш інвазивний метод, і застосовується він тоді, коли інші методи виявилися малорезультативними в плані точної діагностики. Використання лапароскопії доцільно при виявленні метастаз, для визначення ступеня ураженості печінки при альвеококкозе і т. Д.
Лікування механічної жовтяниці
Лікування даного захворювання переважно хірургічне.
консервативна терапія
Включає дотримання дієти з упором на овочі, фрукти, молочні продукти. Харчування має бути дробовим, страви - вареними і протертими. Рекомендується пити якомога більше рідини (соки, вода).
Проводиться внутрішньовенне введення глюкози, вітамінів групи В, Ессенціале, метіоніну або ліпокаїну (для стимуляції кровообігу в печінці), вікасол (для попередження кровотеч), Тренталу, глютамінової кислоти. За необхідності призначаються антибіотики, плазмаферез (очищення крові), ентеросорбція (процедура детоксикації).
По темі: Лікування жовтяниці народними засобами
оперативне лікування
Залежить від первинного захворювання, що стало причиною механічної жовтяниці. Залежно від цього може проводитися:
Зовнішнє дренування жовчних проток - відновлення відтоку жовчі при закупорці біліарної системи. Це малоінвазивний метод, який може бути застосований в плановому порядку.
Ендоскопічна холецистектомія - видалення жовчного міхура через ендоскопічні отвори в черевній стінці.
Ендоскопічна папиллосфинктеротомия - видалення каменів з жовчного міхура.
Холедохолітотомія - здійснюється спільно з видаленням жовчного міхура і полягає у видаленні каменів із загального жовчного протока, для чого розкривається його передня стінка.
-
Часткова гепатектомії - видалення ділянок тканини печінки, уражених патологічним процесом.