Туберкульоз при вагітності ризики для матері та плоду, лікування / туберкульоз

Про туберкульоз чули хоча б раз в житті все і для багатьох це хвороба асоціальних елементів, алкоголіків і ув'язнених. Але в реальності ця інфекція давно переступила межі вузьких категорій, і нею страждають багато людей, аж до вагітних жінок з цілком благополучних сімей. Бактерія туберкульозу, всупереч розхожій думці, вражає далеко не тільки легкі, вона не здатна до інфікування тільки придатків шкіри - волосся і нігтів, інші органи та тканини можуть бути вражені. Але переважно уражаються все-таки легкі, що пов'язано з особливостями їх будови і функціонування. Ситуація з вагітністю на фоні туберкульозу не найпозитивніша, але цілком ймовірна. Як же вони поєднуються?

Загальні дані про туберкульоз при вагітності

Практично на всьому протязі минулого століття наявність вагітності на тлі туберкульозу було неприпустимим, і рекомендувалося переривання її в будь-якому терміні через високого ризику несприятливих наслідків. Але з розвитком медицини, наявністю сучасних методів виявлення інфекції і можливостей її лікування сьогодні жінки при інфікуванні туберкульозом цілком можуть зачати, повноцінно виносити і народити цілком здорового малюка. Але для цього потрібно знати певні особливості інфекційного процесу, підходи до діагностики та лікування.

Зверніть увагу

Туберкульоз відносять до хронічних, повільно прогресуючим інфекцій, які мають бактеріальну природу. На сьогоднішній день інфіковано мікобактеріями, що провокують туберкульоз, до третини населення. Але інфікування не означає - хвороба, це стан носійства мікробів, яке в будь-який момент може перерости в інфекцію.

Таке можливо і у жінок репродуктивного віку, які готуються стати матерями. Активізація інфекції, які тривалий час дрімає в організмі, формується при значному придушенні імунітету, на тлі постійних стресів і зниженні загального соціального рівня життя.

Дана хвороба поширена дуже широко, пік її поширення доводиться на країни Азії, де найбільший відсоток хворих на туберкульоз. Ризик інфікування туберкульозом становить близько 10% протягом життя. Жінки при вагітності, поряд з іншими особами в силу особливостей імунітету, відносяться до групи високого ризику. Нерідко інфекція поєднується з різними небезпечними інфекціями - гепатитами, сифілісом, особливо серед асоціальних елементів.

Причини і умови розвитку туберкульозу у вагітних

Основний збудник інфекції - мікобактерії особливого виду Mycobacterium tuberculosis, вони широко представлені у зовнішньому середовищі, живуть у воді та грунті, активно циркулюють серед тварин і людей. Патологія передається як будь-які респіраторні інфекції повітряно-крапельним шляхом, а також може бути ще і контактно-побутовий шлях передачі.

Можливе зараження через інфіковану їжу. Виділяють фактори ризику для розвитку інфекції, до яких відноситься наявність вродженого або набутого імунодефіциту, в тому числі і за рахунок певних вірусних інфекцій, а також невисокий матеріальний достаток і несприятливі умови життя, нераціональне погане харчування, наявність шкідливих звичок, вік до 12-14 років.

Зверніть увагу

Вагітність у ослабленою і болючою жінки теж може стати поштовхом для активізації туберкульозної інфекції в легенях, що може загрожувати неприємностями. Тому важливо планування вагітності з повноцінним попереднім обстеженням, в тому числі і на цю інфекцію. Це пов'язано з тим, що лікувати туберкульоз поза вагітності набагато безпечніше і простіше, ніж на тлі виношування малюка.

За зараження цією небезпечною інфекцією є група жінок високого ризику. До них можна віднести:

раніше перехворіли на туберкульоз жінок, якщо пройшло менше 2-х років
жінок при наявності хронічних хвороб, що пригнічують роботу імунної системи
контактують з хворими на відкриту форму туберкульозу по роботі чи вдома
живуть в зонах, де багато хворих і низький рівень медичного обслуговування.

важливо

Важливо після перенесеної раніше інфекції відкласти планування на 2-3 роки, щоб повністю уникнути рецидиву і відновити роботу імунної системи.

Ураження легень при туберкульозі

Розрізняються легеневі та позалегеневі форми інфекції, і у кожного з варіантів інфекції є свої відмінні риси. Найбільш поширена саме легенева локалізація, про яку поговоримо докладніше.

Форми легеневого туберкульозу поділяються на два варіанти - первинний і вторинний.

первинна інфекція формується, коли мікобактерії проникають вперше в область дихальних шляхів, що зазвичай відбувається в дитячому або підлітковому віці. З області легких мікроби можуть проникати в область лімфатичних шляхів і кров, розносячись по багатьом внутрішнім органам. Міцний організм і сильний імунітет справляється з впливом інфекції самостійно, і тоді захворювання не розвивається, а у людини утворюється специфічний імунітет проти туберкульозних мікобактерій.
вторинна інфекція утворюється при проникненні збудника з різних внутрішніх органів, переважно по лімфатичних судинах, і такий різновид патології найбільш типова для дорослого віку, в тому числі і у вагітних.

Також виділяють і різні форми туберкульозної інфекції легенів. До них відносять:

Дисеміновану, при якій утворюються множинні вогнища ураження легеневої тканини,
гостру міліарну, при якій з вогнищ в легенях з потоком крові інфекція поширюється в багато інших органи,
очаговую форму, при якій утворюються осередки, що вражають один або кілька легеневих сегментів,
інфільтративну, коли утворюються запальні вогнища в області легких, всередині яких розвивається некроз тканини і активний розпад.

Також характерне утворення туберкулеми легкого з вогнищевим, оточеним капсулою освітою всередині легеневої тканини, а також кавернозной пневмонією, гострим туберкульозним запаленням тканини з активним розпадом. Можлива кавернозна форма туберкульозу, яка утворює численні каверни, порожнини, де легенева тканина розпадається, а також осередки цирозу, з розростанням замість легеневої тканини сполучною, яка втрачає функціональність.

Прояви легеневого туберкульозу при вагітності

В цілому симптоми не відрізняються від таких у звичайних людей, і для вагітних характерна наявність загальних симптомів на тлі місцевих поразок легеневої тканини. Виникає загальна інтоксикація, викликана продуктами метаболізму мікобактерій - це млявість зі слабкістю і апатією, загальне нездужання. Також типово підвищення температури до субфебрильних значень на тлі поступової втрати маси тіла, зниженням апетиту і появою кашлю. Він спочатку сухий, але потім переходить у вологий, з появою зеленуватого або жовтуватого мокротиння. У міру прогресування процесу виникає кровохаркання, наявність в мокроті кривавих прожилок, а також болі в грудях на тлі глибоких вдихів і задишка, пітливість в нічний час.

Зверніть увагу

Багато в чому ступінь вираженості симптомів залежить від загального стану вагітної, у частини жінок туберкульозне ураження може протікати без будь-яких особливих симптомів, часто проявляючись вже при наявності серйозних ускладнень.

Позалегеневі локалізації туберкульозу при вагітності

На особливу увагу щодо жіночих варіантів позалегеневого туберкульозу заслуговують генітальні ураження. Подібна форма має вторинне походження, виникаючи при поширенні бактерій в область статевих органів з первинної зони інфекції. Зазвичай поширюється інфекція в силу зниженого імунітету, наявних хронічних патологій, стресів, неповноцінного харчування або додаткових факторів. Прояви ураження геніталій на туберкульоз не мають особливих ознак, часто виникає тільки безпліддя або проблеми з виношуванням вагітності, порушення менструального циклу і проблеми овуляції, аменорея, нерегулярність циклу, кровотечі і хворобливість. На тлі спайок, утворених через тривале запалення, можуть виникати позаматкові вагітності, що призводять до кровотеч і втрати труби.

Як протікає туберкульоз у вагітних: особливості хвороби

Хоча в цілому прояви єдині, але є і певні особливості в перебіг туберкульозу у вагітних жінок, про які варто знати. До них можна віднести поразку тільки одного легкого у переважної більшості жінок, а також переважання инфильтративного варіанти перебігу над усіма іншими варіантами. Але, на жаль, близько 20% жінок звертаються зі скаргами на проблеми зі здоров'ям вже в стадії розпаду частини легеневої тканини. Близько 50% вагітних стають активними виделітелямі мікобактерій, що робить їх потенційним джерелом зараження для оточуючих. А ось позалегеневі варіанти туберкульозу при гестації зустрічаються вкрай рідко, найчастіше наявність туберкульозу поєднується з сифілісом, ВІЛ-інфекцією або ІПСШ, гепатити.

Зверніть увагу

Також важливо знати, що виникає масивне ураження тканини легенів у майбутніх матерів, і при цьому формуються ознаки гострої дихальної недостатності, що призводить до порушення роботи багатьох внутрішніх органів. При такій ситуації подальше виношування вагітності буде вкрай складним для обох.

При розпаді легеневої тканини небезпеку становить подібна ситуація не тільки для життя дитини, але і самої матері.

Чим небезпечний туберкульоз при вагітності

Якщо туберкульоз не має агресивного і небезпечного для життя перебігу, при якому важливо негайне розродження або переривання вагітності за життєвими показаннями, він все одно може істотно шкодити вагітності. На тлі активного туберкульозного процесу виникають такого роду ускладнення, як:

Токсикоз ранніх строків з вираженою нудотою і нездужанням, втратою маси тіла
Сильно виражена анемія з поганим прогнозом лікування
Гетози другої половини вагітності
Гостра і хронічна плацентарна недостатність
Стан хронічної гіпоксії плода
Затримка внутрішньоутробного розвитку малюка по зростанню і надбавка ваги
Проблеми з обсягом і складом навколоплідних вод.

Подібні ускладнення гестації не володіють специфічністю по відношенню саме до туберкульозу, в зв'язку з чим не можуть вказати саме на його наявність. У багатьох жінок вагітність до пори до часу протікає без будь-яких взагалі відхилень.

Наявність туберкульозу перед пологами не впливає на час їх настання, не більше 5% дітей у жінок з інфекцією народжуються передчасно, і найчастіше це пов'язано із загальним важким станом, а також наявністю серйозних ускладнень, супутніх туберкульозу. Період після пологів нічим особливим не відрізняється.

Наслідки туберкульозу при вагітності для плода, дитини

Хоча при сучасному рівні медицини і своєчасному наданні допомоги до 80% дітей народжуються цілком здоровими, навіть якщо їх мати переносила під час вагітності туберкульоз, але також можливі й різні види ускладнень, пов'язані з розвитком крихти. так, ймовірно уповільнення темпів зростання крихти, дефіцит маси тіла і високий ризик родових травм. Якщо дитина народжена здоровим, подібні ускладнення швидко зникають в перші місяці життя, діти не відрізняються від однолітків.

Але зовсім інша справа, якщо формується вроджений туберкульоз. Подібна патологія виникне у вкрай рідкісних випадках, і виявляється з перших місяців після народження. Зазвичай зараження відбувається транаплацентарно, в період розвитку плоду. Також інфікування можливо в період пологів, якщо є генитальная форма туберкульозу. Подібні випадки є типовими для наявних дисемінованих форм інфекції у матері, якщо мікобактерії розносяться потоком крові по тілу жінки.

важливо

Зазвичай плід заражається у тих жінок, які не отримували щеплення проти туберкульозу в дитинстві або підлітковому періоді.

Симптоми вродженої форми туберкульозу

Прояви вродженої форми туберкульозу різноманітні, в ранньому терміні гестації зазвичай провокуються викидні, в пізніх термінах можливе ураження внутрішніх органів плоду, що загрожує загибеллю внутрішньоутробно або при народженні. При збереженні вагітності діти народжуються недоношеними, з вираженою внутрішньоутробною гіпоксією. Типова постійно підвищена температура тіла і відмова від грудей, різко пригнічений апетит, втрата ваги або збільшення його нижче норми, сонливість з млявістю немовляти, слабкими рефлексами і блідістю шкіри з жовтуватим відтінком. Також можуть бути виражені задишка з ціанозом обличчя і кінцівок, збільшені селезінка з печінкою і практично всі групи лімфовузлів.

Мікобактерії утворюють в області легеневої тканини численні великі вогнища запалення різного розміру, часто схильні до злиття. Також уражається легенева тканина з двох сторін, можуть приєднуватися ураження головного мозку і нервової системи, розвивається неврологічна симптоматика.

Діагностика туберкульозу у вагітних: норма і розшифровка

Для всіх жінок, які встають на облік в ранні терміни вагітності, необхідні результати раніше проведеної флюорографії легких. При вагітності дана процедура не проводиться, так як рентгенівські промені негативно впливають на розвиток плода в утробі, особливо в ранні терміни. Останні результати флюорографії можуть виявити або зняти підозру щодо вогнищ в легенях. Подібне масове скринінгове дослідження дозволяє виявити людей, які потребують додаткового прицільного контролю.

При наявності вологого кашлю, підозр на інфекцію для досліджень проводиться паркан мокротиння, отриману мокроту сіють на поживні середовища, виявляючи бактерії в пробах і визначаючи чутливість їх до певних антибіотиків. Також бактерії туберкульозу можна виявити в мазках з порожнини рота. При цьому вони виявляються при ПЛР-реакції, яке свідчить про ДНК мікобактерій. Подібне дослідження проводять при відсутності явно виражених ознак ураження. Результат повинен бути негативним, тоді жінка здорова. При отриманні позитивної відповіді проводять подальші дослідження.

Підтвердження туберкульозу при наявності підозр, сумнівних даних посівів і даних про можливу інфекції, проводиться за рахунок цілого ряду досліджень:

туберкулінові проби, до яких відносять традиційну реакцію Манту і сучасний її аналог - Діаскінтест, який володіє більш високоточним результатом. Одним із серйозних недоліків даних методик відноситься висока алергізація організму, яка може в подальшому негативно відбиватися на здоров'ї плоду.
квантіфероновий тест, який проводиться в венозної крові і володіє 100% -вою точністю. Він виявляє особливий гамма-інтерферон, який типовий тільки для паличок туберкульозу. Якщо він позитивний, туберкульоз є, якщо від'ємний - діагноз знімається.
проведення імунограми, відбиває не тільки зараження туберкульозом, а й стан імунітету, можливі його проблеми, через які інфекція активізувалася. Це важливо при вагітності, коли імунний захист в цілому знижена.

важливо

Флюорографія і рентгенографія легенів при вагітності не проводяться, оскільки вони мають небезпеки для плода, може бути призначено проведення МРТ, яке не дає опромінення плода і може виявити небезпечні осередки в легеневої тканини. Рентген або флюорографію проводять всім членам сім'ї вагітної при підозрі на туберкульоз.

Лікування туберкульозу при вагітності

Лікують дану інфекцію фтизіатр і гінеколог в тандемі, застосовують препарати антимікробної профілю, які впливають на мікобактерії.

Зверніть увагу

Частина з препаратів, що застосовуються при лікуванні інфекції безпечні для плода і матері, хоча стрептоміцин, етамбутол і канаміцин можуть загрожувати проблемами в розвитку плода внутрішньоутробно. Застосовувати будь-які препарати при лікуванні туберкульозу потрібно тільки після консультації з лікарем.

Терапія туберкульозу тривала, вона проводиться в два етапи. Призначаються препарати проти мікробів туберкульозу після 14-го тижня вагітності. У ранні терміни вагітності прийняття рішення про лікування або переривання залежить від багатьох факторів. Показано перервати вагітність при наявності фіброзно-кавернозної форми хвороби, ураженні кісток і суглобів, двосторонній поразці туберкульозом нирок. Всі інші форми допускають продовження гестації і народження дитини за термінами. Основне рішення про долю плода приймається жінкою спільно з лікарем.

важливо

Хірургічні методи лікування туберкульозу при гестації не показані, їх проводять тільки при наявності життєвих показань, показані органозберігаючі втручання, а також прийом заходів для того, щоб виносити вагітність до терміну.

Кожен конкретний випадок лікування вагітних з терміну 14-ти тижнів і вибір для них препаратів розглядається індивідуально.

Частина препаратів проти туберкульозу цілком допустима до прийому під час гестації, але потрібно знати про певні наслідки для плода:

прийом ізоніазиду найбільш сприятливий щодо самої матері і немовляти. Але у плода можливо відставання психомоторного розвитку, проблеми зі спинним мозком, ураження хребетного стовпа, пороки в розвитку сечостатевих органів, крововиливи різного ступеня тяжкості, зниження забезпеченості вітамінами. Застосовують препарат тільки під суворим контролем лікаря.
менш ефективні протионамид, піразинамід і етамбутол, немає даних про підвищення ризику вроджених аномалій і негативних впливів на плід при їх прийомі під час гестації. При вагітності їх прийом строго контролюється через індивідуальних впливів.
прийом етіонаміду, тіоцетазона, рифабутину, капреоміцину та циклосерина призводить до тератогенним ефектів щодо плоду, вони категорично заборонені при вагітності.

У плановому порядку показані три госпіталізації протягом гестації, вони необхідні для оцінки динаміки інфекції та стану плода та матері.

Чи потрібно переривання вагітності при зараженні?

Зараження туберкульозом небезпечно на будь-якому терміні, але особливо несприятливо воно в першому триместрі, на цей час припадає до третини загострень інфекції, що має прихований перебіг. Загострення туберкульозу, раніше протікав приховано, на тлі вагітності і пологів формується в силу різних причин:

Можливі травми під час пологів
Втрата великого об'єму крові з розвитком анемії
Активна нейро-гормональна перебудова організму
Фізичний і психічний стрес, зміна навантаження на організм.

На тлі постійного лікарського спостереження за жінкою в період гестації цілком можливе збереження і благополучне виношування вагітності в більшості випадків. Переривання вагітності в ранні терміни доктора можуть порекомендувати тільки деяким категоріям жінок, у яких гестації може загрожувати власного життя і здоров'я:

фіброзна і кавернозна форма туберкульозу легенів
активна форма інфекції в області хребта і кісток скелета
поєднання легеневого варіанти туберкульозу з наявністю цукрового діабету
при наявності туберкульозного ураження в області колінного, гомілковостопного або тазостегнового суглобів
при двосторонньому і запущеному ураженні нирок
на тлі генітальних уражень інфекцією
при патології, яка вимагає хірургічної корекції.

Переривання показано в періоді першого триместру, в більш пізні терміни це загрожує активізацією або загостренням туберкульозної інфекції, але рішення про виношування плоду або переривання вагітності залишається тільки за жінкою і лікарською комісією.

При наявності у жінки активного туберкульозного процесу, при якому вона вирішується на пролонгацію вагітності і наступні пологи, потрібно комплекс заходів. Вони включають в себе попереднє оповіщення пологового будинку про наявність жінки з інфекцією з наданням їй окремого боксувати пологового залу. Відразу після пологів дитина ізолюється від матері і відлучається від вигодовування грудьми з метою захисту від інфікування. Йому відразу ж проводять щеплення БЦЖ, відокремлюючи його від матері не менше, ніж на 8-10 тижнів. У будинку, де буде проживати малюк, проводиться ретельна дезінфекція, мати ж лікується в умовах протитуберкульозного диспансеру.

Наявність туберкульозу не призводить до суттєвих впливів на процес пологів, але важливі певні обмежувальні заходи у зв'язку з ризиком інфікування плода або персоналу при контакті з кров'ю.

Основи профілактики туберкульозу

Найголовніша специфічна профілактика туберкульозу - це вакцинація від нього в дитинстві, що проводиться в періоді новонародженості, а потім в 7 років і 14 років. Вона показана при наявності негативної проби Манту за результатами якої і вирішується питання про ревакцинації.

Наявність активної форми туберкульозу у матері - це привід для роз'єднання її з малюком, при неактивному туберкульозі дитина знаходиться поруч з матір'ю. Грудне годування дозволено в неактивній стадії інфекції, після виписки обидва спостерігаються у лікаря.