Розрив легені - невідкладне стан

Розрив легені це порушення цілісності його паренхіми (робочої тканини), а також вісцерального листка плеври (сполучнотканинною оболонки, яка покриває даний орган). Такий термін застосовують для позначення розриву легені без пошкодження грудної стінки.

Патологія в основному спостерігається при пораненні легеневої паренхіми фрагментами зламаних ребер. Дещо рідше діагностується, якщо в області кореня легені виникло різке натяг тканин - це може трапитися при ударі в область грудної клітини або падінні з висоти.

Основними проявами, які сигналізують про розрив легені, є ціаноз (посиніння) шкіри і слизових, виражена задишка, дещо рідше - кровохаркання і підшкірна емфізема.

Пошкодження носить механічний характер, а значить, вимагає оперативного втручання для відновлення цілісності тканин. Але найчастіше повноцінну порожнинну торакальної операцію проводять при пошкодженні кореня легкого. При периферичних (крайових) розривах досить пунктирування і дренування плевральної порожнини.

Загальні дані

Розрив легені вважається надзвичайно важким і небезпечним для життя патологічним станом, що вимагає негайних медичних дій (Виняток - незначні крайові пошкодження легеневої тканини). Нерідко навіть невелике зволікання може призвести до летального результату.

Патологія часто виникає при виробничому травмуванні або дорожньо-транспортних пригодах. За цих обставин досвідчені торакальні хірурги та травматологи проводять діагностичне обстеження на предмет розриву легені навіть у тому випадку, якщо чіткої симптоматики, характерної для описуваної патології, не виявляється.

Пацієнтів з розривом легенів курирують спільно травматологи і торакальні хірурги.

Причини розриву легені

Розрив легені в основному формується при пошкодженні легені і вісцерального листка плеври отломками пошкоджених ребер. Найчастіше це спостерігається при важких (нерідко комбінованих) переломах ребер - в основному множинних (найчастіше подвійних, коли при переломі утворюються три фрагмента ребра). При цьому умовою розриву легені є зміщення фрагментів. Воно може бути:

• первинне;
• вторинне.

первинне зміщення спостерігається безпосередньо в момент травми, коли під дією силового фактора реберні відламки змінюють свою позицію і гострими краями буквально встромлюють в паренхіму органу.

вторинне зміщення може виникнути через якийсь час після травми - в ближньому або віддаленому періоді. Реберні відламки, що займають звичайну позицію, здатні зміститися при наявності таких провокуючих чинників, як:

• сміх;
• кашель;
• натуження (наприклад, якщо у потерпілого одночасно є проблеми з травленням, і він страждає запорами);
• незручне рух в області грудної клітини;
• грубе перекладання постраждалого на носилки медичними працівниками і його неакуратне транспортування

та інші.

Зверніть увагу

Через непередбачуваність "поведінки" ребрових фрагментів вторинне зміщення досить небезпечно, так як часто є явищем, яке важко спрогнозувати. Воно нерідко виникає на тлі, здавалося, благополучного одужання пацієнта після отриманої травми грудної клітини.

Рідше діагностується інший механізм пошкодження - частковий відрив легкого від кореня, який може виникнути через надмірне натягнення легеневої тканини при різкому прямому ударі в груди або падінні.

Розриви легкого нерідко виявляються як елемент поєднаної травми (її ще називають політравмою) - це трапляється при таких обставинах, як:

• автодорожні події;
• кримінальні розборки;
• промислові (техногенні) катастрофи;
• природні катаклізми (землетруси, снігові лавини).

Слід пам'ятати, що розрив легені може поєднуватися з такими порушеннями, як:

• перелом грудини;
• пошкодження ключиці;
• переломи кісток верхніх кінцівок;
• пошкодження грудного відділу хребта;
• тупа травма органів черевної порожнини.

Дещо рідше розрив легені діагностується одночасно з пошкодженням нирок і переломами кісток, які формують тазове кільце.

Деякі фактори сприяють тому, що навіть при невеликому фізичному силі, яка додається до легеневій паренхімі, може виникнути розрив через її ослаблення. це:

• раніше перенесені травми;
• часті пневмонії і бронхіти - особливо ті, які супроводжуються частим надсадний кашлем;
• вроджені вади розвитку легеневої паренхіми;
• шкідливі звички - куріння, зловживання алкоголем, вживання наркотичних препаратів.

розвиток патології

Дане порушення має механічний характер - тверді кісткові тканини пошкоджують м'які легеневі. В цьому випадку розрив легені поєднується з пошкодженням вісцерального листка плеври, який оточує даний орган, як футляр. Пошкодження париетального листа плеври діагностується не завжди.

Якщо спостерігається частковий відрив легкого біля кореня, то він може бути чреватий порушенням цілісності:

• великих судин;
• великих бронхів.

Якщо пошкоджуються великі часткові бронхи, то при цьому дуже швидко утворюється поширений пневмоторакс з подальшим повним спадання легкого. Кровотеча з сегментарних і субсегментарних артерій може:

• викликати формування вираженого гемоторакса;
• стати причиною гострої крововтрати.

В останньому випадку розвивається гіповолемічний шок - виражене порушення гемодинаміки організму через зменшення кількості рідини в кровоносній руслі.

важливо

Характерним є те, що при розриві легкого кровотечі з легеневої артерії, нижньої чи верхньої порожнистої вени в клінічній практиці майже не зустрічаються, так як через вираженої кровотечі постраждалі зазвичай гинуть до прибуття швидкої медичної допомоги - таке кровотеча дуже швидко призводить до крововтрати, несумісною з життям.

Симптоми розриву легені

В основі клінічної картини розриву легені лежать:

• виражена задишка;
• різкі болі при спробі зробити вдих;
• болісний кашель, при якому хворобливі відчуття посилюються ще більше;
• нерідко - кровохаркання.

При пошкодженні великої судини можливо виражене кровотеча.

Клінічні прояви розриву легені в першу чергу залежать від:

• характеристик пошкодження легеневої тканини - це їх локалізація (розташування), глибина і широту;
• наявності (або ж відсутності) пошкоджень великих бронхів і судин.

Виявлено, що чим ближче розрив знаходиться до кореня легені, тим клінічна картина більш виражена, стан пацієнта тяжче. Така закономірність пояснюється тим, що при пораненні центральних ділянок легкого невідворотно порушується цілісність стінок великих судин і бронхів. Але навіть периферичні ушкодження легкого нерідко здатні спровокувати наслідки, небезпечні для життя, а в складних випадках є несумісними з нею - це пневмоторакс, спадання здебільшого легкого і розвиток гострої дихальної недостатності.

важливо

У більшості випадків при розриві легкого стан хворого важкий або вкрай важкий. Воно не відповідає стану пацієнтів з неускладненими переломами ребер - такий нюанс допомагає запідозрити розрив легені.

діагностика

Діагноз розриву легені ставлять на підставі скарг пацієнта, анамнезу (історії) патології, результатів додаткових методів дослідження - фізикальних, інструментальних, лабораторних. Так як стан є ургентними (невідкладним), важливо отримати максимально повну інформацію на підставі скарг, анамнезу та огляду. При проведенні інструментальної та лабораторної діагностики необхідно обмежитися тими методами дослідження, які дозволять дуже швидко отримати інформацію для постановки діагнозу і дозволять уникнути втрати дорогоцінного часу, необхідного для максимально раннього початку медичної допомоги.

При фізикальному дослідженні виявляється наступне:

• при огляді - з'являється посиніння шкіри і слизових, яке з часом наростає. Половина грудної клітини постраждалого з боку ушкодження відстає або зовсім не бере участь в акті дихання. Нерідко такі пацієнти порушені, метушливі;
• при пальпації (промацуванні) - може бути виявлена ​​підшкірна емфізема (скупчення в тканинах повітря, який потрапив в них з пошкодженого легкого). При виражених проявах емфіземи спостерігається симптом "скрипучого снігу";
• при перкусії (простукуванні пальцями) - патологічні зміни можуть бути різними і в основному залежать від характеру ускладнень. Так, над областю гемоторакса виявляється тупий звук, немов стукають по дереву, а над областю пневмотораксу звук зазвичай ненормально гучний, ніби стукають по барабану;
• при аускультації легенів (прослуховуванні фонендоскопом) - дихання на боці ураження ослаблене, а якщо розвинувся тотальний пневмоторакс - і зовсім не прослуховується.

Зверніть увагу

Обстеження потерпілого проводять кілька разів (його в цьому випадку називають динамічним), вдруге - вже на тлі отримання кваліфікованої допомоги, що дозволить оцінити ефективність призначень, виявити ускладнення. При наростанні явищ гемоторакса або пневмотораксу стан пацієнта швидко погіршується.

Також важливо стежити за гемодинамікою потерпілого. Зниження артеріального тиску і почастішання пульсу можуть свідчити про:

• прогресуючому легеневій кровотечі;
• наростаючому гиповолемическом шоці.

З інструментальної діагностики оптимальним є рентгенологічний метод дослідження:

• рентгеноскопія - вивчення стану легкого і плевральної порожнини на моніторі;
• рентгенографія - таке ж вивчення за допомогою рентгенологічних знімків.

При цьому визначається наступне:

• пошкоджене легке коллабіровано (спали), середостіння (комплекс органів, лімфатичних і кровоносних судин, нервових стовбурів, який знаходиться між легкими) зміщений в здорову сторону;
• при гемотораксе спали легке видно на тлі затемнення, а в нижніх відділах грудної клітки визначається чіткий рівень рідини, що має вигляд горизонтальної кордону (в нормі купол діафрагми видно як опукле освіта);
• при пневмотораксі спали легке проглядається на тлі просвітлення.

Іноді дані рентгенографії вносять плутанину в діагностику - це характерно для випадків, коли в плевральній порожнині є спайки (сполучнотканинні тяжі), які могли виникнути як результат перенесених травм і / або хвороб. У таких пацієнтів на рентгенологічних знімках визначається нетипова картина пневмо- і гемотораксу:

• обмежений гемоторакс виглядає як місцеве затемнення з чіткими контурами в нижніх або середніх частках легенів;
• пневмоторакс, який виник в просторі плевральної порожнини між спайками, визначається як місцеве просвітлення неправильної форми.

При можливості швидкого виконання практикують комп'ютерну томографію (КТ), магнітно-резонансну томографію (МРТ).

З лабораторних методів дослідження при розриві легкого інформативним є загальний аналіз крові - зниження кількості еритроцитів і гемоглобіну сигналізує про гостру крововтрату.

Диференціальна діагностика

Диференціальну діагностику розриву легені в першу чергу проводять з такими захворюваннями і патологічними станами, як:

• перелом ребер без ускладнення розривом легені;
• розрив булли - патологічного "бульбашки", який виник в легеневій паренхімі на тлі її патології;
• інфаркт міокарда - некроз (омертвіння) серцевого м'яза, який виникає через критичне порушення кровотоку по коронарних судинах (артеріях, що забезпечує кровопостачання міокарда).

ускладнення

Критичний стан пацієнта при розриві легкого (легких) може розвинутися саме через ускладнення, які здатні супроводжувати цю патологію. До них відносяться:

• пневмоторакс - проникнення в плевральну порожнину повітря з легеневих альвеол, стінки яких були розірвані в момент травмування. У нормі в плевральній порожнині - негативний тиск, саме завдяки йому легке може розправлятися, "підтягуючи" при екскурсії (русі) грудної стінки. При зміні внутриплеврального тиску на позитивне таке расправление утруднено, а при особливо вираженому пневмотораксі і зовсім неможливо;
• гемоторакс - наявність в плевральній порожнині крові, що вилила сюди з судин, які були пошкоджені в момент розриву легені;
• гемопневмоторакс - наявність в плевральній порожнині одночасно крові і повітря;
• піоторакс - утворення гною в плевральній порожнині. Виникає в більш пізньому періоді, фактично є вторинним ускладненням, так як при розриві легкого утворюється через нагноєння крові, що скупчилася в плевральній порожнині;
• ателектаз легкого - його спадання. Розвивається при наповненні плевральної порожнини повітрям, кров'ю, рідше гноєм. Вони тиснуть на тканину легкого, в результаті чого паренхіма з повітряної стає щільною, при цьому нездатною розправлятися;
• дихальна недостатність - неповноцінність акту вдиху і видиху. Також є вторинним ускладненням - виникає на тлі пневмо-, гемо- та гемопневмоторакса. Якщо дихальна недостатність формується на тлі ателектазу, то фактично є третинним ускладненням розриву легені.

Лікування розриву легені

При підозрі на розрив легені все без винятку постраждалі в терміновому порядку госпіталізуються в травматологічне відділення або відділення грудної хірургії (торакальне). В основі лікування - такі призначення:

• постільний режим;
• медикаментозна терапія;
• переливання крові;
• малоінвазивні маніпуляції або оперативне втручання - в залежності від вираженості описуваної патології.

В основі медикаментозної терапії - такі призначення:

• введення кровоспинних препаратів (хлористий кальцій, етамзілат натрію та інші);
• при порушенні з боку серця і великих судин - підшкірне введення мезатону, внутрішньовенне введення коргликона (у фізіологічному розчині хлориду натрію);
• при загрозі розвитку шокового стану - хлорид кальцію і аскорбінова кислота внутрішньовенно, гідрокортизон внутрішньом'язово, розчин глюкози внутрішньовенно крапельно.  

Переливання невеликих порцій крові виконують з гемостатической (кровоостанавливающей) метою. При цьому переливають одногруппную кров, також з огляду на резус-фактор.

Малоінвазивні маніпуляції при розриві легкого полягають в проведенні плевральних пункцій - проколу грудної стінки і вісцеральної плеври. Їх виконують при:

• пневмоторакс - для евакуації (видалення) повітря з плевральної порожнини;
• гемотораксе - для евакуації крові.

Під час пункції кров і / або повітря відсмоктують шприцом.

Якщо пневмоторакс має масштаби поширеного або тотального, доцільним є плевральний дренаж - в плевральну порожнину через невеликий отвір в грудній стінці, виконане троакаром (інструментом по типу викрутки з гострим кінцем), вводять поліхлорвінілові трубки, кінці яких виводять назовні і опускають в посудину з рідиною. При цьому повітря виштовхується з плевральної порожнини, але через рідини в посудині назад потрапити не може.

Показання до хірургічного втручання при описуваної патології наступні:

• ознаки вираженого розриву легені;
• неефективність консервативних методів лікування при невеликих розривах легеневої тканини;
• погіршення стану пацієнта - про це сигналізує наростання ціанозу і задишки;
• поява ознак ускладнень.

Операцію виконують в ургентному (екстреному) порядку. Під час неї:

• проводять ревізію (огляд) легкого і плевральної порожнини;
• видаляють накопичилася в плевральній порожнині кров;
• промивають порожнину антисептичними розчинами;
• виявляють пошкоджені артерії і перев'язують їх для зупинки кровотечі.

Оперативна тактика щодо пошкодження легені залежить від таких факторів, як:

• розташування (має значення, знаходиться розрив ближче до кореня легені або до його периферичних ділянках);
• глибина пошкодження (розрив є поверхневим або глибоким);
• наявність пошкодження бронхів.

Якщо пошкодження тканини легені знаходиться ближче до периферії, є поверхневим, а пошкодження бронхів немає, то на рану накладають шви (при цьому застосовуються шовкові нитки).

При важких (глибоких і великих) пораненнях, а також розтрощення легеневої тканини проводиться клиноподібна резекція частки легкого - висічення у вигляді клина.  

Також при описуваної патології практикується лобеткомія - видалення всієї частки легені. Показаннями до неї є:

• особливо важкі ушкодження легеневої тканини;
• рани, розташовані біля кореня легені;
• поранення, що поєднуються з пошкодженням сегментарного бронха і судини.

В кінці операції будь-якого обсягу проводять дренування плевральної порожнини.

Післяопераційне лікування полягає в наступних призначеннях:

• напівсидячи - воно полегшує дихання;
• зволожений кисень;
• введення антибактеріальних препаратів через систему дренажів в плевральну порожнину;
• антибактеріальні препарати внутрішньом'язово - для профілактики післяопераційних ускладнень;
• знеболюючі - при больовому синдромі;
• серцеві препарати - при ознаках порушення роботи серцево-судинної системи.

профілактика

Профілактика первинних розривів легкого полягає в:

• уникнення будь-яких ситуацій, які можуть привести до травмування грудної клітини, а значить, до розриву легені;
• застосуванні засобів захисту - це ремені безпеки при пересуванні в автомобілі, захисне екіпірування при їзді на мотоциклі, страхувальні засоби при заняттях скелелазінням і так далі;
• адекватному лікуванні будь-якої патології легень, яка може привести до ослаблення легеневої паренхіми;
• відмову від шкідливих звичок - куріння, вживання алкоголю і наркотиків;
• здоровий спосіб життя, який допоможе підтримати здоров'я легенів.

Профілактика вторинних розривів легкого полягає в:

• правильної транспортуванні потерпілого;
• уникненні пацієнтом кашлю, сміху, будь-яких надмірних активностей з боку тулуба і зокрема грудної клітки (поворотів, нахилів);
• адекватному лікуванні переломів ребер.

прогноз

Прогноз при розриві легкого різний і залежить від:

• ступеня пошкодження;
• розвитку ускладнень;
• своєчасності надання медичної допомоги.

Поверхневі поодинокі розриви легкого при своєчасній діагностиці лікуються без будь-яких ускладнень. Глибокі розриви вимагають швидких рішень (зокрема, на користь операції) і нерідко призводять до смертельного результату.

Ковтонюк Оксана Володимирівна, медичний оглядач, хірург, лікар-консультант