Розрив меніска колінного суглоба

Під розривом меніска колінного суглоба розуміють порушення цілісності спеціального хряща всередині суглоба, який грає роль прокладки. З точки зору анатомії правильною назвою патології є "розрив меніска", так як меніск є тільки в колінному суглобі. Але назва прижилася і використовується серед пацієнтів і в клініці.

На колінний суглоб випадає велике навантаження при активних рухах, але вона пом'якшується завдяки такій прокладці. Якби не меніск, порушення суглобових поверхонь колінного суглоба розвивалися б ще в молодому віці. Пошкодження меніска призводить до погіршення природного амортизації, підвищеного навантаження на структури суглоба і його більшої зношуваності.

Лікування консервативне, але якщо його результати не задовольняють, то показано хірургічне відновлення цілісності меніска, а при вираженій травмі - меніскектомія (його видалення).

Загальні дані

Розрив меніска - найбільш поширене серед всіх видів ушкоджень колінного суглоба. Найчастіше він зустрічається у тих, хто веде активний спосіб життя, а нерідко і екстремальний. Як правило, це люди, які займаються спортом або виконують важку фізичну роботу. В основному уражається вікова категорія від 18 до 40 років. Чоловіки звертаються в клініку з приводу розриву меніска колінного суглоба частіше, ніж жінки - співвідношення звернень становить 3: 2. Превалювання пацієнтів чоловічої статі пов'язано з більш вираженими фізичними навантаженнями, ніж у жінок. 

Зверніть увагу

В силу вікових особливостей меніска (його більш вираженою еластичності і пружності) у дітей до 14 років його розрив практично не діагностується, кожен випадок має якісь особливі передумови.

В основному діти травмуються при вираженому впливі на колінний суглоб або в силу будь-яких вроджених патологій. На тлі останніх меніск стає більш слабким, ніж у інших дітей, це сприяє його пошкодження.

За статистикою розриви менісків зустрічаються однаково часто з боку обох колінних суглобів. Зовнішня сторона колінного суглоба є більш відкритою до зовнішнього впливу і дуже часто одноосібно приймає на себе удари. Проте, розриви внутрішнього меніска трапляються орієнтовно в 3 рази частіше, ніж розриви зовнішнього.

Одночасні розриви обох менісків діагностуються досить рідко - в 5% всіх клінічних випадків даного ушкодження.

особливості менісків

Меніски - це пружні еластичні хрящові освіти, які знаходяться всередині колінного суглоба - між суглобовими поверхнями великогомілкової і стегнової кісток.

У кожному колінному суглобі людини є по два меніска:

• латеральний (зовнішній);
• медіальний (внутрішній).

Передні частини менісків кріпляться одна до одної за допомогою поперечної зв'язки - пучка сполучнотканинних волокон. Також внутрішній меніск скріплений з бічної внутрішньої зв'язкою суглоба - при травматизації обидва ці утворення можуть бути пошкоджені одночасно.

Кожен меніск має форму півкола. Він складається з:

• тіла - так називають його середину;
• переднього і заднього рогу (країв).

Передні роги менісків кріпляться до передньої частини межмищелкового піднесення, задні - до задньої. Бічні частини менісків мають опуклу поверхню - в цьому місці меніск зрощений з капсулою колінного суглоба.

Меніски виконують не тільки роль прокладки в колінному суглобі. Їх головні функції такі:

• амортизація ударів і струшувань, які випадають на колінний суглоб при його залученні в процесі руху (ходьби, бігу);
• стабілізація колінного суглоба - меніск не дозволяє йому перебувати в розбовтаному стані;
• збільшення площі зіткнення великогомілкової і стегнової кістки - це дозволяє зменшити навантаження на їх суглобові поверхні;
• сигнали головного мозку, в якому становищі знаходиться нижня кінцівка. Такі "підказки" можливі завдяки Пропріорецептори, які є в меніска - це нервові структури.

У самих менісках судин немає, вони харчуються в такий спосіб:

• бічні частини - за рахунок судин капсули суглоба;
• внутрішні частини - завдяки близькості синовіальної рідини, з якої і надходять поживні речовини в тканини менісків.

З урахуванням особливостей харчування в меніска виділяються три зони:

• червона;
• проміжна;
• біла.

Червона зона знаходиться в безпосередній близькості до капсулі. Якщо в цій зоні є якісь травматичні розриви, то вони в основному зростаються самостійно завдяки розвиненому кровопостачанню в даній локації.

проміжна зона розташовується далі від капсули, тому її кровопостачання дещо гірше, загоєннятканин меніска більш проблематично. За такої причини при порушенні цілісності меніска в даній локації необхідно проводити хірургічне лікування.

Білій зоною називається ділянку меніска, який знаходиться ближче, ніж інші зони, до центру колінного суглоба. Ця локація кров'ю гірше, ніж обидві інші, описані вище, а поживних речовин в синовіальній рідини не вистачає для повноцінних процесів репарації, які б забезпечили зрощення пошкоджених ділянок меніска. Через це повноцінного відновлення цілісності меніска не настає - для ліквідації проблеми необхідно оперативне лікування.

причини

Причини розриву меніска колінного суглоба - суто механістичні. Патологія може виникати при розвитку таких механізмів, як:

• непряма або комбінована травма, при якій гомілку різко ротується (розгортається) всередину або назовні. У першому випадку пошкоджується зовнішній меніск, у другому - внутрішній;
• надмірне розгинання гомілки. Такий механізм призводить до розриву меніска не так часто, як вище описана травма;
• занадто різке приводить або відводить рух гомілки;
• пряма травма. Це може бути удар предмета, який рухається, різко наступив контакт колінного суглоба з твердою поверхнею (наприклад, при падінні на сходинки) і так далі.

При комбінованій травмі (наприклад, падіння на коліно з ротацією гомілки) одночасно з меніском дуже часто пошкоджуються інші структурні елементи колінного суглоба:

• зв'язки;
• суглобова капсула;
• хрящі

і так далі.

Якщо спостерігаються повторні травми колінного суглоба (удари, розтягнення м'яких тканин), на їх фоні фізичні властивості меніска погіршуються. Нерідко розвивається дегенеративний процес - буквально виродження меніскових тканин. На цьому тлі чергова травма становить велику небезпеку в плані розриву меніска. Формується порочне коло, ланки якого сприяють розвитку один одного. Дегенеративний процес нерідко супроводжується формуванням кіст меніска - невеликих порожнинних утворень з рідиною всередині.

Причинами такої дегенерації, які згодом сприяють розвитку описуваної патології, також можуть виступати:

• інфекційні захворювання;
• мікротравми, які виникають на тлі регулярної перевантаження колінного суглоба;
• хронічна інтоксикація;
• порушення обміну;
• ендокринні збої;
• вроджені патології.

з інфекційних патологій, які призводять до дегенеративного процесу в меніска і тим самим сприяють його розриву, найчастіше відзначається ревматизм - інфекційно-запальна патологія сполучної тканини з переважним ураженням серця і судин. Але будь-які інші інфекційні ураження можуть викликати такий же ефект.

мікротравми на тлі регулярної перевантаження колінного суглоба - справжній бич: перенагружая колінний суглоб тривалий час, людина не підозрює, що тим самим сприяє майбутньому розриву меніска, який утворюється при першій значній травмі коліна. Таким мікротравм часто піддаються ті, хто задіяний в сфері важкої фізичної праці, а також спортсмени. Особливо велике негативне значення мають силові види спорту, а також колективні, що супроводжуються протиборством:

• боротьба;
• важка атлетика;
• Футбол;
• хокей;
• волейбол;
• баскетбол

і багато інших.

Хронічна інтоксикація, яка сприяє ураження менісків колінного суглоба, може виникнути в наступних випадках:

• довгостроково поточні інфекційні патології з постійним вивільненням в кров токсинів мікроорганізмів, продуктів їх життєдіяльності і розпаду загиблих мікробних тіл (туберкульоз, хронічний тонзиліт);
• регулярний контакт з токсичними речовинами - часто за родом діяльності (при роботі з хлорвінілом, бензолом, толуолом, формальдегідом та іншими).

Зверніть увагу

З обмінних порушень, через які слабшають і легше ушкоджуються меніски, найчастіше спостерігається подагра - метаболічне порушення, при якому в тканинах відкладаються солі сечової кислоти.

Слабкість хрящової тканини менісків, що сприяє їх розривів, виникає на тлі ендокринних порушень. Мова про дисбаланс з боку тих гормонів, які регулюють ріст і розвиток хрящових тканин - це:

• естрогени;
• кортикостероїди;
• соматотропний гормон.

Вродженими патологіями, які сприяють слабкості менісків, можуть бути:

• системні порушення структури хрящової тканини;
• гіпоплазія менісків - їх недорозвинення;
• порушення будови судин колінного суглоба, через що кровопостачання менісків, які не мають своїх власних судин, страждає ще більше.

На тлі перерахованих сприяючих факторів розриви меніска можуть відбуватися навіть у результаті незначного травматичної дії.

розвиток патології

Меніски - це невеликі за розміром структури. Проте, є цілий ряд їх пошкоджень, які для зручності в клініці класифікують.

По виду пошкодження розриви менісків бувають:

• поздовжній вертикальний - по типу "ручки лійки";
• клаптевий косою;
• горизонтальний;
• радіально-поперечний;
• пошкодження заднього або переднього роги;
• розрив дегенеративного характеру з вираженим размозжением тканини.

За ступенем розвитку розриви меніска бувають:

• повні;
• неповні.

За особливостями ушкодження розрізняють наступні види даної патології:

• ізольовані - при цьому пошкоджується один меніск;
• поєднані - порушується цілісність обох менісків колінного суглоба.

З усіх видів пошкоджень найчастіше діагностуються розриви по типу "ручки лійки", дещо рідше - ізольовані пошкодження заднього і переднього роги.

Існують і інші види класифікації даної травми.

Симптоми розриву меніска

Клінічну картину розриву меніска колінного суглоба складають періоди:

• гострий;
• підгострий;
• хронічний.

Особливістю гострого періоду при пошкодженні меніска є те, що в його тканинах переважає неспецифічний реактивний запальний процес з усіма наслідками, що випливають ознаками запалення, тому правильний діагноз поставити важко. Спостерігаються наступні основні ознаки:

• болю;
• обмеження рухів.

Характеристики болів:

• по локалізації - локальні, в області колінного суглоба;
• по поширенню - іррадіація не характерна;
• за характером - ниючі, "викручували";
• за інтенсивністю - у момент виникнення травми можуть бути вираженими, далі інтенсивність залежить від ступеня розвитку запального процесу;
• по виникненню - в момент настання травми.

З усього "набору" рухів, які можливі в колінному суглобі, особливо ускладнено розгинання.

Перебіг гострого періоду залежить від тяжкості ураження:

• якщо розриви неповні, незначні, то клініка невиражена і зникає протягом найближчих декількох тижнів;
• при розривах середнього ступеня тяжкості біль стає гострою, рухи обмежені, але ходити пацієнт може (хоч і з труднощами). Якщо призначено повноцінне лікування, симптоматика купірується за кілька тижнів, а якщо воно не проводилося - настає хронизация патологічного процесу;
• при пошкодженнях менісків колінного суглоба тяжкого ступеня спостерігаються виражений набряк і сильний біль, в суглобі накопичується кров (такий стан називають гемартрозом). Ходьба в кращому випадку різко утруднена, в гіршому - неможлива зовсім. При такому стані буде потрібно хірургічне лікування.

Підгострий період розвивається через 2-3 тижні. Запальні реактивні явища стають менш вираженими. Спостерігаються переважно місцеві явища:

• ущільнення капсули колінного суглоба;
• біль;
• порушення рухів в суглобі (блокада) - це найбільш точне підтвердження розриву меніска (частіше виникає при пошкодженні внутрішнього меніска).

Якщо розрив меніска був невеликий, то при затихання гострих і підгострих явищ настає хронизация процесу, яка проявляється постійними помірними болями і порушенням рухів в колінному суглобі.

діагностика

Діагноз ставлять на підставі скарг пацієнта, анамнестичних даних (факту травми), результатів додаткових методів обстеження.

При фізикальному обстеженні виявляється наступне:

• при огляді - помірна набряклість колінного суглоба, порушення рухів у ньому;
• при пальпації (промацуванні) - хворобливість, яка посилюється при спробі пасивних рухів в суглобі, виконуваних руками лікаря.

Для підтвердження діагнозу проводяться спеціальні тести:

• медіолатеральном тест;
• тест для виявлення симптомів компресії;
• ротаційний (Штейман-Брагард);
• розгинання (Ланди, Роше)

та інші.

Важливими є інструментальні методи діагностики - це:

• рентгенографія колінного суглоба - найбільш доступний метод діагностики, але не найточніший. Може проводитися із застосуванням контрастної речовини. З його допомогою можна виявити пошкодження меніска, уточнити вид і розмір розриву;
• магнітно-резонансна томографія (МРТ) - більш точний метод, що дозволяє виявити деталі, які при рентгенологічному обстеженні недоступні;
• артроскопія колінного суглоба - в порожнину суглоба вводять артроскоп (різновид ендоскопа з вбудованою оптикою і підсвічуванням), візуально розпізнають ушкодження меніска. Метод також дає можливість провести лікувальні процедури - видалити вільно лежать фрагменти меніска, ввести медичні препарати і так далі.

Диференціальна діагностика

Диференціальну діагностику розриву меніска колінного суглоба проводять з такими захворюваннями і патологічними станами, як:

• обмеження внутрішньосуглобових тіл;
• рефлекторна м'язова контрактура.

Обмеження внутрішньосуглобових тіл може виникати при таких патологіях, як:

• хвороба Гоффа (інша назва - ліпоартріт) - переродження жирової клітковини, яка знаходиться навколо колінного суглоба (її ще називають жировими тілами Гоффа);
• хвороба Кеніга - різновид остеохондропатии, яка полягає у виникненні некрозу (омертвіння) на обмеженого ділянці суглобового хряща. При цьому уражений фрагмент відколюється від поверхні хряща і утворює суглобову миша; 
• хондроматоз - диспластичний процес (порушення процесів метаболізму в тканинах), при якому в синовіальній оболонці суглоба формуються хрящові тіла;
• хондромаляція - порушення мінерального складу хряща, яке веде до його розм'якшення.

Рефлекторна м'язова контрактура супроводжує такі патології, як:

• удари;
• пошкодження зв'язок і суглобової капсули.

ускладнення

Головним ускладненням розриву меніска колінного суглоба є його блокада - неможливість виконання рухів.

У ряді випадків одночасно розвивається реактивне запалення, але воно не є вираженим, тому як окремо взяте ускладнення розцінюватися не може.

Лікування розриву колінного суглоба і операція

Лікування розриву меніска колінного суглоба в основному залежить від:

• тяжкості ушкодження;
• його локалізації.

На початковому етапі лікування наступне:

• пункція суглоба і при наявності крові - її відсмоктування;
• спокій нижньої кінцівки, при необхідності - іммобілізація (з цією метою накладають гіпсову пов'язку);
• в день травматизації - місцево холод;
• знеболюючі препарати.

Далі призначення наступні:

• ЛФК;
• фізіотерапевтичні методи лікування (УВЧ, СВЧ і так далі);
• хондропротектори - препарати, які захистять хрящ суглоба від руйнування внаслідок реактивного запалення (глюкозамін, хондроїтин сульфат);
• нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП). Після зняття гіпсової пов'язки НПЗП застосовують місцево у вигляді мазей і гелів.

Хірургічне лікування проводиться за такими показниками, як:

• відрив тіла і рогів меніска;
• розрив меніска з подальшим зміщенням;
• його розчавлювання;
• відсутність ефекту від консервативної терапії.

Найбільш популярні операції це:

• відновлення цілісності меніска за допомогою швів і спеціальних конструкцій;
• меніскектомія.

Травматологи використовують найменший шанс зберегти меніск, так як при його відсутності розвивається наступне:

• порушуються анатомічні співвідношення в суглобі;
• посилюється навантаження на суглобові поверхні.

Такі порушення провокують розвиток посттравматичного деформуючого артрозу колінного суглоба - невоспалительного руйнування його елементів.

Зшити меніск представляється можливим при:

• відриві від капсули суглоба;
• периферичних і поздовжніх вертикальних розривах.

Шанси на сприятливі результати після операції вище за таких обставин, як:

• свіжа травма;
• вік пацієнта до 40 років;
• наявність пошкодження в проміжній або червоній зоні.

Нерідко замість зшивання проводять скріплення фрагментів меніска за допомогою розсмоктуються фіксаторів дротікообразной або стрілоподібної форми.

Абсолютні показання до видалення всього меніска або його фрагмента це:

• відрив великого фрагмента;
• настала дегенерація хрящової тканини.

Слід пам'ятати, що меніскектомія дозволяє усунути біль тільки в 50-70% випадків і сама по собі є чинником, який може викликати в післяопераційному періоді такі ускладнення, як:

• освіту випоту;
• артрит - запалення суглоба;
• артроз.

важливо

Чим більше віддалений фрагмент пошкодженого меніска, тим вище ризик формування післяопераційних ускладнень.

Операцію проводять:

• відкритим методом;
• за допомогою артроскопа.

Лікування в післяопераційному періоді полягає в таких незначних, як:

• обмеження навантаження на суглоб протягом 6-12 місяців після хірургічного лікування;
• фізіотерапія;
• масаж;
• ЛФК;
• хондропротектори;
• НПЗП.

профілактика

Профілактичними заходами розриву меніска колінного суглоба є:

• уникнення будь-яких ситуацій, в яких високим є шанс травматизації нижньої кінцівки в цілому і колінного суглоба зокрема;
• при необхідності активностей, пов'язаних з ризиком травматизації - застосування наколінників;
• профілактика патологій, які сприяють слабкості хрящових тканин меніска, а при їх появі - своєчасні діагностика та лікування.

прогноз

Прогноз при розриві меніска колінного суглоба різний. Якщо було проведено адекватне лікування, то прогноз, як правило, сприятливий, без несподіванок. Іноді можуть відзначатися нестійка хода і больові відчуття при навантаженні на колінний суглоб.

Прогноз при необхідності видалення меніска погіршується, так як порушується функція колінного суглоба.

Ковтонюк Оксана Володимирівна, медичний оглядач, хірург, лікар-консультант