розрив матки

Коли порушується цілісність маткової стінки під час гестації або в процесі родового акту, кажуть про розрив матки. Дана патологія вважається одним з грізних акушерських ускладнень і стоїть на 7-му місці в ряду тригерів материнської смертності. Перший опис розриву матки зафіксовано в 16 столітті. Найчастіше матка розривається під час пологів (92 - 90%), рідше при вагітності, причому на останніх тижнях. До 28 тижнів гестації дана патологія практично не спостерігається.

Зверніть увагу

Розриви матки спостерігаються в 0,05 - 0,1% від загальної кількості пологів. За статистикою ВООЗ патологія становить 0,05 - 0,3% від усіх розроджень, а частота її після перенесеного кесаревого розтину зростає до 1%. На 100 розривів доводиться 18,6 випадків материнської смертності та 40 випадків загибелі плоду. Якщо медична допомога відсутня, то жінки гинуть в 100% випадків, а плід в 70%.

Класифікація розривів

Систематизація патології, запропонована Персіаніновим, користується найбільшою популярністю серед акушерів усього світу:

1. За моменту виникнення:
   • розриви матки в гестаційний період;
   • розриви матки в родовий період.
2. За механізмом розвитку:
   • мимовільні (виникають самостійно без зовнішніх втручань) і включають: механічні (наявна механічна перешкода для вигнання плоду), гістопатіческіх (дистрофічні перетворення маткової стінки), механогістопатіческіе (суміщення механічної перепони і патології стінки плодовместилища).
   • насильницькі (результат медичних втручань, травма живота), включають: травматичні (акушерські посібники: вакуум-екстракція плода, застосування щипців, падіння, удар в живіт), змішані (перерозтягнення нижнього маткового сегмента, яке поєднується із зовнішнім впливом).
3. За течією:
   • загрозливий;
   • почався;
   • зробив розрив.
4. За ступенем порушення цілісності стінки:
   • надрив або тріщина;
   • неповний (без проникнення в порожнину живота, коли пошкоджуються тільки слизовий шар або в поєднанні з міометрієм);
   • повний (проникає в черевну порожнину, травмуються все маткові шари, плід виявляється в порожнині живота).
5. За розташуванням:
   • пошкодження маточного дна;
   • пошкодження тіла плодовместилища;
   • ушкодження нижнього сегмента органу;
   • відрив органу від вагінальних склепінь.

важливо

Найчастіше ушкодження маткової стінки відбувається по ребру тіла органу, в нижньому сегменті або по рубцю після операцій на органі в минулому (абдомінальне розродження, висічення міоматозного вузла або маточного кута в разі ектопічної вагітності).

На сьогоднішній день значно розширилися показання до абдомінальномурозродження, знизилася частота застосування акушерських щипців та ембріотоміческіх операцій, в результаті істотно скоротилася кількість насильницьких ушкоджень плодовместилища.

Окремо виділяють ступеня пошкодження шийки матки:

• I - шийка надірвана на 2 і менше см;
• II - розрив 2 і більше см, не доходить до вагінального склепіння;
• III - розрив поширюється на вагінальний звід (вимагає проведення ручного контролю матки з метою виключення її пошкодження).

Причини розриву матки

Причини і механізми виникнення патології підрозділяються на 3 групи. До 1 групи етіопатогенезу розриву органу відноситься наявність механічного утруднення для народження дитини:

• звуження таза (клінічне або анатомічне);
• новоутворення малого таза, шийки матки (міоматозного вузли, заочеревинні пухлини, кістоми яєчника);
• великий плід;
• шеечние, вагінальні рубцеві стенози;
• поперечне положення;
• асинклитизм 3 ступеня;
• гідроцефалія плода;
• патологічні зміни кісткового кільця таза (рахіт, пухлини, переломи в минулому);
• разгибательное вставляння голови плода;
• генітальний інфантилізм.

До 2 групи етіопатогенезу відносяться структурні зміни маткової стінки, що сприяє втраті ними еластичності. В результаті стінки органу не здатні витримати навантаження в процесі росту плода і розтягування матки або в процесі маткових скорочень під час пологів. Дана група включає дистрофическое переродження міометрія:

• післяопераційний рубець на органі;
• наявність в анамнезі ускладнених пологів (гнійно-септичні захворювання, ручне відділення посліду, контроль порожнини матки, післяпологовий вискоблювання);
• три і більше пологів у минулому;
• множинні аборти, вискоблювання маткової порожнини;
• велика кількість ендометритів;
• операції на органі (неодноразове кесарів розтин, міомектомія, ушивання перфоративного отвори).

Третя група етіопатогенетичних чинників включає насильницьке вплив, який чиниться на орган, що викликає його розрив:

• акушерські посібники під час пологів (ембріотомія, застосування акушерських щипців, вакуум-екстрактора);
• запущене поперечне положення (вбивання плічка в малий таз з випаданням ручки);
• родостимуляция утеротонікамі або простагландинами без урахування протипоказань;
• витяг плода за тазовий кінець, або при разгибательном вставлянні або неповному розкритті шийки);
• некоректне виконання прийому Крістеллера.

Розриви матки: як проявляються

Симптоматика патології визначається її стадією і етіопатогенезу. Механічне пошкодження маткової стінки спостерігається тільки під час пологів, коли розміри тазу не відповідають розмірам плода.

загрозливий розрив

Симптоматика загрози розриву плодовместилища обумовлена ​​надмірним розтягненням нижнього сегмента органу (його товщина зменшується до 0,1 см, а в нормі становить 0,3 - 0,5 см). Характерна клініка з'являється після відходження вод. Породіллю турбують часті і дуже болючі перейми, інтенсивність яких постійно наростає. Жінка неспокійна і під час сутичок, і в хвилини затишшя. З плином часу паузи між матковими скороченнями коротшають, частішають дихання і серцебиття, температура підвищується до субфебрильних цифр. Відзначається високе стояння сечового міхура над лобкової кісткою, що обумовлено притисненням його предлежащей частиною дитини. Сечовипускання внаслідок стискання міхура ускладнюється, в урине з'являється кров.

Патогномічним симптомом загрози розриву вважається висока знаходження контракціонного кільця через перерозтягнення нижнього сегмента органу. Кільце добре візуалізується на рівні пупка або трохи вище, розділяючи матку на 2 частини, що надає їй конфігурацію пісочного годинника.

Верхня половина органу дуже щільна, чітко визначається і відхилена в праве або ліве підребер'я. Нижня частина ширша і розпливчаста. Пальпація круглих зв'язок плодовместилища болюча, відзначається їх напруга і асиметричне розташування (одна вище, інша нижче). Промацування нижній частині органу різко болісно, ​​відзначається її напруга, що унеможливлює пропальпировать частини плода (він цілком знаходиться в нижньому сегменті).

Піхвові дослідження дозволяє виявити набряк вульви, вагіни та шийки. Може ущемити передня губа шийки, вона стає багряно-синьою. Незважаючи на повне розкриття зіву, передлежачої частина знаходиться високо, на ній пальпується масивна родова пухлина, що створює ілюзію її низького розташування.

Через судомних і тривалих маткових скорочень порушується фетоплацентарних кровотік. При відсутності вжиття заходів виникає гіпоксія плода, яка веде до пошкодження його мозку, а в подальшому до антенатальної смерті.

Розпочатий розрив

Супроводжується ушкодженням м'язового шару органу (надрив) в його нижньому сегменті. Через травмування судин починає формуватися гематома, яка визначає симптоми даної стадії патології. У породіллі розвивається еректильна фаза шоку, що виявляється сильним збудженням, вираженою страхом, розширенням зіниць, почервонінням особи, тахікардією та криком. Інтенсивність і судорожность сутичок наростає, больовий синдром яскраво виражений. З огляду на, що сформувалася гематоми, значною родової пухлини, роздратування міометрія жінка починає тужитися, хоча головка розташована високо.

Виділення сукровичного секрету або крові з пологових шляхів підтверджують почався розрив. Дитина відчуває гостру гіпоксію, яка може закінчитися його интранатальной смертю.

Що відбулася розрив

Характеризується вкрай різким болем на піку однієї з сутичок. Шоковий стан еректильної фази змінюється торпідній. Родова діяльність повністю припиняється, пацієнтка перестає метатися і кричати, збудження переходить в апатію. Наростають ознаки внутрішньочеревної кровотечі: блідість шкіри, слизових, мідріаз, западання очей, почастішання і ослаблення пульсу (ниткоподібний), різке падіння кров'яного тиску, поверхневе і часте дихання, сплутаність і втрата свідомості.

Після розриву плодовместилища дитина залишає його порожнину і переміщається в живіт.

Передлежачої частина плоду зміщується вгору, стає рухомий і локалізується над входом в таз. Можливий одночасний вихід плода в черевну порожнину разом з плацентою. Частини дитини прощупуються безпосередньо під абдомінальної стінкою, поруч розташовується скоротилася матка. Живіт роздувається, з'являються ознаки роздратування очеревини. З пологових шляхів виділяється кров (кількість її незначне або помірне), а плід гине відразу після розриву. Якщо матка пошкоджується в кінці періоду вигнання, то дитина з'являється на світ у важкій асфіксії.

гістопатіческіх розрив

Патологія, обумовлена ​​дистрофією міометрія або рубцевої тканини, протікає зі стертою клінікою. Розрив органу при наявності післяопераційну рубця може статися і в період гестації і в пологах.

Прояви загрози розриву по рубцю в гестаційний період визначаються рефлекторним подразненням парієтальної очеревини в ділянці розбіжності рубця. Проявляється нудотою, блювотою, епігастральній болями, які пізніше спускаються вниз, частіше справа, що розцінюють як апендицит. Якщо рубець знаходиться на задній стінці органу, турбують поперекові болі, які плутають з нирковою колькою. У деяких ситуаціях хворобливість виявляється безпосередньо в районі післяопераційну рубця при тому, що промацує.

Розпочатий розрив в гестаційний період супроводжується формуванням гематоми, що проявляється маточним гипертонусом, виділеннями крові з статевих шляхів (не завжди), ознаками гострої внутрішньоутробної гіпоксії.

важливо

Що відбулася розрив при вагітності крім проявів загрози і почався розриву характеризується явищами больового та / або геморагічного шоку. Стан пацієнтки різко погіршується, приєднуються слабкість із запамороченням, частішає серцебиття, кров'яний тиск падає, шкіра і слизові бліднуть.

діагностика

Оскільки патологія відноситься до ургентними станам, то її діагностика повинна проводитися швидко з метою прийняття негайних лікувальних заходів. Пізня постановка діагнозу або невірне трактування виявлених ознак значно підвищує ймовірність загибелі матері і дитини. Виявлення розриву матки засноване на ретельному зборі анамнезу і уважному фізикальному огляді пацієнтки. У сумнівних випадках виконується акушерське УЗ-сканування.

Збір анамнестичних даних допомагає визначити:

• характер больового синдрому, його локалізацію;
• наявність / відсутність виділень крові з статевих шляхів;
• перенесена гінекологічна патологія (запальні хвороби, пухлини, кісти репродуктивної сфери, операції на матці);
• паритет;
• Протягом, результат попередніх вагітностей (мимовільне, штучне переривання, ускладнені пологи, ускладнення в післяпологовому періоді).

Фізикальний огляд включає:

• підрахунок серцебиття, частоти дихання;
• вимірювання кров'яного тиску;
• пальпація живота (особливу увагу звертають на післяопераційний рубець після абдомінальногорозродження);
• вимір ОЖ, ВСДМ;
• оцінка тонусу плодовместилища;
• положення і передлежання плоду.

Для оцінки життєдіяльності плода виконується кардиотокография. Неспроможність рубця після попереднього кесаревого розтину оцінюється на УЗД. Про неповноцінності рубця свідчить його товщина менше 0,3 см по всій довжині або в окремих місцях.

важливо

Оцінка рубця після перенесених хірургічних втручань на матці повинна виконуватися при кожному плановому УЗД плоду (тричі за вагітність) і обов'язково під час пологів. При необхідності кількість УЗ-сканувань в гестаційний період і під час пологів збільшують.

акушерська тактика

Лікування розривів матки проводиться тільки оперативним шляхом, незалежно від стадії патології, періоду пологів, терміну гестації (неспроможність післяопераційну рубця). Породіллі вводяться міорелаксанти з подальшим проведенням інтубації трахеї з метою зупинки пологової діяльності. Після виконується кесарів розтин.

Зверніть увагу

Акушерська тактика близько 30 років тому в разі загрози розриву органу і антенатальної смерті плода полягала в проведенні плодоразрушающей операції. На сьогоднішній день, з огляду на високу травматичність ембріотомію і перерозтягнутому нижнього сегмента, показано проведення абдомінальногорозродження (високий ризик насильницького травмування плодовместилища).

Операційне втручання необхідно виконати якомога швидше. Операційний доступ - серединна лапаротомія. Обсяг операції визначається станом жінки, стадією і локалізацією ушкодження. По можливості матка зберігається. В процесі чревосечения з матки або живота витягають плід, плаценту, кров'яні згустки. Після видалення дитини і посліду ретельно обстежують маткові стінки, зшиваючи виявлені пошкодження. При совершившемся розриві його краю січуть, рану зашивають. Якщо рана на органі має великі розміри з размозжением тканин, проводиться гістеректомія. Після ушивання або видалення матки проводиться ревізія органів живота. По можливості виконується аутогемотрансфузия (переливання власної крові пацієнтки після її вилучення з черевної порожнини і фільтрації).

Перед, в процесі і після операції здійснюються заходи щодо протишокової терапії і заповнення ОЦК. Також проводиться профілактика, лікування ДВС-синдрому і антибіотикотерапія.

Созинова Анна Володимирівна, акушер-гінеколог