Розрив селезінки причини, симптоми, наслідки / хірургія

Будь-який орган людського тіла має однаково важливе значення для життєдіяльності організму в цілому. Селезінка ж - з особливої категорії. Вона виконує кілька абсолютно різних функцій, і в разі її пошкодження якість життя людини значно погіршиться, або ж він не зможе жити через масивної кровотечі, що виникає при пошкодженні цього органу.

Причини розриву селезінки

Селезінка знаходиться всередині людського тіла, тобто, захищена кістково-м'язовим каркасом від впливу факторів зовнішнього середовища. але сама по собі вона особливою міцністю не володіє, і не потрібно понад-зусиль, щоб її зруйнувати. Внутрішнє "наповнення" селезінки - це так звана пульпа (перекладається, як "м'якоть"), яка є ніжною структурою. По всій своїй поверхні селезінка покрита своєрідним чохлом зі сполучної тканини. Якби не він, селезінку легко можна було б травмувати навіть при не дуже інтенсивних фізичних впливах на неї - при падіннях під час занять звичайної фізкультурою, в рядових ситуаціях в побуті і на виробництві.

але навіть наявність захисного футляра не здатна захистити селезінку від пошкоджень. При дії травмуючого фактора пульпа розривається субкапсулярні. Це означає, що сполучнотканинна оболонка залишається цілою, а м'які тканини селезінки пошкоджуються.

Розрив селезінки - це порушення цілісності її ділянок, яке настало через травмуючого дії на ту область живота, в якій проектується селезінка - нижню частину грудної клітки зліва або ліве підребер'я. Найчастіші причини розриву селезінки у пацієнтів, яких привозили в клініку, це:

падіння з висоти, коли удар об землю або іншу тверду поверхню припадав на ліве підребер'я і ліву половину живота;
різні катастрофи - авто-, залізничні, промислові (удари громіздким виробничим обладнанням, обвали в шахті), природні (обвали в результаті землетрусу, удари стовбурами дерев при ураганах);
умисні нанесення фізичних каліцтв (як гострими предметами, так і тупими, описані навіть клінічні випадки, коли розрив селезінки діагностували після удару кулаком в бік);
спортивні травми (удар боксера в ліве підребер'я противника, падіння на гімнастичний снаряд); часто розрив селезінки в таких випадках спостерігається у новачків, які намагаються ставити якісь рекорди, але при відсутності загальної спортивної підготовки переоцінили свої можливості і замахнулися на занадто високу планку досягнень.

Фактори ризику

Найчастіше розрив селезінки зустрічається в працездатному віці від 30 до 55 років. У чоловіків діагностується частіше, ніж у жінок. Категорії людей, найбільш часто ризикують дістати розрив селезінки:

особи, трудова діяльність яких пов'язана з вираженою фізичним навантаженням або екстремальними умовами;
перебувають в соціально несприятливому середовищі, в якій для з'ясування відносин часто практикується рукоприкладство;
неблагополучні сім'ї, в яких з виховною метою не цураються побоїв;
сім'ї, побудовані на принципах патріархату і авторитаризму, внаслідок чого жінка часто терпить рукоприкладство з боку чоловіка.

Чому одні люди можуть переносити травматизацію живота без ризику для селезінки бути пошкодженої, а у інших, що володіють такою ж фізичною підготовкою, зі схожими анатомічними особливостями грудної клітини та черевної стінки розрив селезінки трапляється навіть при некритичному механічному впливі? Існує ряд факторів, які сприяють розриву тканин цього органу:

неміцність сполучнотканинною капсули-футляра (вроджена або внаслідок захворювань селезінки);
повнокров'я органу через те, що він депонував велику кількість крові;
хвороби селезінки, через які розвивається спленомегалія (збільшення в розмірах), внаслідок чого селезінка проектується нижче краю свого захисника - реберної дуги;
рихлість тканин селезінки через спадкового чинника або хронічних захворювань;
низьке розташування органу безпосередньо в момент травми;
фаза дихання - на видиху травмувати селезінку легше, так як через екскурсії (руху) ребер вона знаходиться ближче до передньої черевної стінки;
невелике наповнення кишечника на момент травми, через що його петлі перестають бути рятувальної амортизаційної подушкою при травмі живота зліва.

Розриви селезінки можуть бути:

ізольованими, без пошкодження інших внутрішніх органів;
в поєднанні з травмою одного або декількох внутрішніх органів (так звана політравма).

При політравмі розрив селезінки найчастіше супроводжують:

переломи ребер;
ушкодження з боку грудної клітки - зокрема, пневмо- і гемоторакс (відповідно повітря і кров у плевральній порожнині, яких в нормі там немає);
ушкодження печінки;
розриви брижі (тонкої сполучнотканинної плівки, за допомогою якої кишечник кріпиться зсередини до черевній стінці);
переломи хребта в грудному і поперековому відділах хребта.

Класифікація ушкоджень селезінки

За ступенем пошкодження фрагментів селезінки її розриви бувають (за ступенем наростання тяжкості):

контузія - при ній розривається невелику ділянку паренхіми селезінки, капсула (футляр) залишається цілої;
розрив футляра з незначним ушкодженням (на рівні мікророзривів) паренхіми селезінки;
одномоментний розрив - одночасно рвуться футляр-капсула і внутрішній вміст селезінки;
двухмоментное розрив - спочатку рветься ніжніша паренхіма, макроскопически капсула залишається цілою, але має мікроскопічні пошкодження лінійного характеру, через що через деякий час настає видиме (макроскопічне) порушення цілісності капсули;
уявний двухмоментное розрив - паренхіма розривається, але згусток крові блокує джерело кровотечі, воно припиняється, але через деякий час згусток вимивається, кровотеча відновлюється;
уявний трехмоментной розрив - настає двухмоментное розрив, при якому кровотеча припиняється, так як згусток знову тампонирует (блокує) його джерело, після чого він знову вимивається, кровотеча продовжується.

Згідно вітчизняної статистики, найчастіше трапляються одномоментні розриви селезінки, що супроводжуються рясною кровотечею в черевну порожнину і швидко розвивається крововтратою, що становить небезпеку для життя. Відлік часу від моменту травми і до критичного рівня крововтрати через кровотечі становить 4-6 годин.

Але бувають і нетипові випадки, коли при невеликому розриві ділянки селезінки він закривається величезним згустком крові, кровотеча припиняється і може відновитися аж через 7-20 днів, коли згусток зміщується. Причини відновлення кровотечі:

кашель;
гучне смачне чхання;
кровохаркання;
незграбний поворот тулуба (наприклад, неконтрольовано уві сні в ліжку);
акт дефекації - особливо при запорах, коли пацієнт, щоб оговтатися, тужиться, немов жінка при пологах;

і ряд інших обставин, які провокують підвищення тиску в селезінці.

Симптоми розриву селезінки

Клінічні прояви при травмах селезінки, що супроводжуються її розривами, з одного боку різноманітні, з іншого - досить характерні. Тому постановка діагнозу суто завдяки симптоматиці без задіяння додаткових методів обстеження не є скрутною. Підмогою в діагностиці є збір анамнезу (відомостей від хворого про розвиток стану) - в анамнезі чітко простежується травматизирующих фактор (падіння, бійка).

У перші години після травмування селезінки характерною є скарга на біль в лівому верхньому ділянці черевної стінки і в нижній частині грудної клітини зліва (симптом характерний в перші години після травми).

З боку органів черевної порожнини вже через деякий час спостерігаються:

парез кишечника (відсутність перистальтики) - внутрішнє його вміст "завмирає" на місці і не просувається в напрямку ануса, як це відбувається в нормі;
затримка газів, скупчення їх в кишечнику і через це здуття живота (як кажуть хірурги, "живіт горою");
неможливість оговтатися (хоча кінцевий відрізок товстого кишечника може бути переповнений).

В обов'язковому порядку спостерігаються ознаки гострої крововтрати:

виражена блідість;
холодний піт, липкий по консистенції;
різке погіршення загального стану;
виражена загальна слабкість;
сонливість аж до стану прострації (відсутність орієнтування в просторі, місце і час);
запаморочення, що супроводжується потемнінням в очах, іноді - суб'єктивним відчуттям "іскор з очей";
в запущених випадках при критичній крововтраті - сутінковий свідомість, що межує з непритомністю;
блювота (навіть при відсутності будь-якого вмісту в шлунку);
почастішання пульсу і зниження артеріального тиску;
задишка;
шум у вухах, іноді з варіаціями - цоканням, легким подзвін.

При критичної крововтрати загальна слабкість і млявість змінюється на збудження, яке в будь-який момент може змінитися непритомністю.

Ознаки крововтрати цінні для діагностики, оскільки дають зрозуміти, що трапилася "витік" крові, тобто, виражене пошкодження органу. Але, з іншого боку, вони є неспецифічними, так як можуть розвинутися при будь-яка катастрофа в животі, а не тільки при розриві селезінки.

Дані клінічного огляду при розриві селезінки

При огляді будуть характерними наступні ознаки:

близько 80-85% постраждалих приймають характерну позу - вони лежать на лівому боці, зігнувшись і підтягнувши коліна до живота;
дихання пацієнта поверхневе (щадне), в акті дихання передня черевна стінка участі не бере (зберігається тільки діафрагмаль дихання);
напруження передньої черевної стінки може не спостерігатися - в разі, коли вже розвинувся колапс (різке падіння кровоносної тиску) або шоковий стан через крововтрати. Напруга м'язів живота 100-відсотковим ознакою розриву селезінки не є.

При перкусії (постукуванні пальцями) передньої черевної стінки простежується притуплення (глухість) звуку за рахунок накопичення рідини (крові) в пологих ділянках живота.

При аускультації (вислуховуванні за допомогою фонендоскопа або стетоскопа) перистальтичні шуми кишечника будуть ослабленими. Дихання в лівій половині грудної клітини рефлекторно теж буде ослаблено.

Діагностика розриву селезінки

Діагноз розриву селезінки в більшості випадків можна поставити за клінічними ознаками, не вдаючись до додаткових методів обстеження - травма в анамнезі (історії розвитку стану), біль в лівій половині живота і швидко наростаючі ознаки крововтрати в першу чергу дозволяють запідозрити розрив селезінки.

З додаткових методів обстеження інформативною є рентгенографія живота.

Головні рентгенологічні ознаки розриву селезінки це:

однорідна розпливчаста тінь в проекції селезінки;
високе знаходження (стояння) лівого купола діафрагми;
зміщення кишечника вниз і вправо.

Із сучасних методів діагностики практично 100-відсотковий результат при постановці правильного діагнозу дає лапароскопія - введення в черевну порожнину через невеликий отвір трубки з оптичною системою, через яку можна спостерігати за процесами в животі, не роблячи традиційної і травматичною лапаротомії (розрізу передньої черевної стінки). Якщо в клініці немає апарату для проведення лапароскопії, то може виручити лапароцентез - проколювання передньої черевної стінки спеціальним хірургічним інструментом троакаром і визначення, чи є всередині дах.

Метод МРТ допоможе оцінити ступінь крововтрати по наявності крові в черевній порожнині.

Аналіз крові може бути не інформативним: Показники крові в перші години гострої крововтрати залишаються незмінними за рахунок компенсаторних механізмів (організм розуміє, що крові, що транспортує поживні речовини і повітря, стало мало, і віддає якусь її частину з депо).

Лікарська тактика при розриві селезінки

Найбільша небезпека при розриві селезінки - кровотеча, яке призводить до крововтрати, а це, в свою чергу, небезпечно для життя. Кровотеча з пошкодженої селезінки може зупинитися самостійно завдяки потоку крові, який тампонирует пошкоджену ділянку. але в абсолютній більшості випадків показано невідкладне хірургічне втручання з метою припинення кровотечі.

У зв'язку з тим, що внутрішній вміст селезінки це губчаста речовина, накладати шви на нього при пошкодженні вкрай проблематично аж до того, що накласти їх і затягнути повноцінний хірургічний вузол просто неможливо - вони прорізають тканини. Тому навіть при необшірний пошкодженнях селезінки хірурги вимушені видаляти її. Прямі показання до видалення цього органу без спроб зашивання:

великі розриви;
розриви в області так званих воріт (місця, куди в орган входить його артерія і звідки виходить вена);
наскрізні і рвані пошкодження.

Потерпілий, у якого діагностовано розрив капсули при непошкодженій паренхімі - щасливчик: у такому випадку пошкодження зашивають безпроблемно. Але після операції здійснюють ретельне спостереження, так як після розриву капсули через деякий час може наступити розрив паренхіми.

Чим раніше проведуть хірургічну операцію, ніж раніше зупинять кровотеча - тим меншою буде крововтрата. Для її відшкодування переливають препарати крові та кровозамінники. Практикують також реінфузію: кров, яка вилилася в черевну порожнину з пошкодженої селезінки, збирають, проціджують і тут же, під час оперативного втручання, вводять в кровоносне русло пацієнта.

Пошкоджена селезінка: бути чи не бути?

До недавнього часу хірургічна тактика при розривах селезінки зводилася до видалення цього органу. Але між практичними хірургами не припиняються суперечки з приводу того, чи доцільно проводити реконструктивні (поновлювальні цілісність) операції на селезінці при її пошкодженні.

Значимість селезінки для людського організму важко переоцінити, знаючи її роль. Вона починає активно працювати ще на ранніх термінах розвитку плода - вставляє вагомі 5 копійок в кровотворення: до 9 місяці внутрішньоутробного розвитку плода це один з органів цілісної системи кровотворення майбутнього чоловічка, який продукує еритроцити і лейкоцити.

Перед появою дитини на світ місію кровотворення селезінка передає кістковому мозку, але долучається до роботи імунної системи - починає виробляти лімфоцити і моноцити. Проте, свою кровотворну роль не забуває: в разі деяких захворювань крові в ній знову з'являються вогнища кровотворення.

Функції селезінки після народження дитини і його дорослішання наступні:

орган є головною "фабрикою" по виробленню циркулюючих лімфоцитів (клітин, що борються з проникли в організм бактеріями, найпростішими і сторонніми предметами), а також антитіл (структур, що перешкоджають розмноженню бактерій і вірусів і утворенню білкових отрут);
селезінка служить "кладовищем" деяких клітин крові - старих, непридатних, хворих і пошкоджених еритроцитів і тромбоцитів; без такої функції віджилі своє кров'яні клітини довго б ще блукали по організму, вводячи його в замішання (клітини присутні, але користі не приносять);
орган бере участь в обміні заліза і виробленні жовчі - після руйнування в ньому еритроцитів і тромбоцитів їх залишки направляються в печінку, де утилізуються. Таким чином, еритроцити і тромбоцити, завершивши свою "кров'яну" життя, завдяки селезінці починають існування в складі жовчовивідної системи;
паренхіма селезінки здатна депонувати (накопичувати) кров, а також накопичує "на чорний день" тромбоцити (близько третини всіх тромбоцитів людського організму) і віддає їх в разі потреби (наприклад, при гострій або хронічній крововтраті, руйнуванні хворих тромбоцитів).

Навіть короткий огляд функцій селезінки дає розуміння того, що потрібно переглядати хірургічну тактику при її розривах, яка зараз зводиться до видалення цього органу. Потрібно врахувати, що роль селезінки вивчена ще не до кінця. Якщо вчені доведуть, що вона виконує ендокринні (гормонообразующіе) функції, зокрема, виконує гормональну регуляцію кісткового мозку - її значимість для людського організму виросте в рази. А це означає, що лікарям-практикам потрібно буде не зволікаючи задуматися про розробку хірургічних методів, що забезпечують збереження селезінки при її пошкодженнях.

Прогнози після видалення селезінки

Так як функції, які виконує селезінка, виконуються не тільки нею, після видалення цього органу людина завдяки правильним і повноцінним реабілітаційним заходам може повернутися до звичного способу життя. Але можливі наслідки:

ослаблення імунітету;
зміни з боку крові;
ознаки диспепсії (порушення з боку органів травлення);
утворення великих і маленьких тромбів в судинах печінки;
ателектаз легенів - спадання деяких їх ділянок.

Все своє життя людина, яка перенесла видалення селезінки, повинен дотримуватися певних рекомендацій:

остерігатися інфекційних захворювань - для цього своєчасно вакцинуватися в період епідемій, уникати місць скупчення людей (черг, святкових заходів, громадського транспорту), перед поїздкою в екзотичні країни робити щеплення, ретельно дотримуватися правил санітарії і гігієни;
простудившись, не займатися самолікуванням в домашніх умовах, а відразу звертатися до лікаря;
уникати країн, де можна заразитися малярією;
перші два роки раз на рік робити контрольне УЗД органів черевної порожнини, далі, якщо немає якихось змін внаслідок спленектомії - раз на два роки;
всі лікарські засоби застосовувати тільки за призначенням лікаря або після консультації з ним;
займатися фізкультурою (але не спортом - різниця з фізкультурою полягає в виразності фізичних навантажень); дотримуватися правильного режиму відпочинку, роботи, харчування, сексу, кинути палити, не вживати наркотичні речовини, не зловживати алкоголем (але його вживання звести до мінімуму) - тобто , вести здоровий спосіб життя.

При ретельному дотриманні цих нескладних правил пацієнт з віддаленої селезінкою не відчує змін загального стану.

Ковтонюк Оксана Володимирівна, медичний оглядач, хірург, лікар-консультант