хірургія

Кісти середостіння причини, симптоми, лікування

Кіста середостіння - це порожнинне освіту, в більшості випадків з рідким вмістом всередині, яке виникло в середостінні і може мати як вроджений, так і набутий характер. Існує ціла група різновидів таких утворень.

Дуже часто кісти середостіння виявляються тільки тоді, коли виростають до певних розмірів.

Загальні дані

Кісти середостіння - досить часта патологія середостіння: вони складають 14-18,5% всіх випадків медіастінальних (середостіння) захворювань.

Зверніть увагу

Це серйозне захворювання, здатне не тільки спровокувати фізіологічний дискомфорт пацієнта, а й дати поштовх виникненню більш складних станів середостіння.

Кісти середостіння об'єднані в одну групу, так як мають одну і ту ж локалізацію. Але по суті це дуже різнорідні новоутворення, які можуть виникати з різнорідних тканин, ніяк не пов'язаних між собою ні анатомічно, ні за своїм походженням.

Пік захворюваності припадає на вік від 20 до 50 років. Чоловіки і жінки хворіють з приблизно однаковою частотою.

Особливості кіст, їх різновиди

Самі по собі кісти не викликають загрозу для здоров'я і життя людини - вони:

  • не провокують кровотечі (за деяким винятком, про що буде сказано нижче);
  • не впливають на метаболізм організму

і так далі.

Невелика кіста, яка зупинилася в своєму розвитку, може роками перебувати в середостінні і не викликати дискомфорту.

Негативній дії організм піддається через збільшення розмірів кісти, так як вона локалізується в середостінні, яке є простором зі своєрідними характеристиками.

По-перше, середостіння обмежене або досить непіддатливою структурами (спереду це грудина і реберні хрящі, ззаду - грудний відділ хребетного стовпа і шийки ребер), або важливими органами (це легкі, яким потрібен простір для розправлення). По-друге, в самому средостении сконцентровано багато життєво важливих і чутливих до впливу органів - це:

  • магістральні судини;
  • нервові стовбури й сплетіння;
  • лімфатичні протоки і вузли;
  • біфуркація (роздвоєння) трахеї і відходять від неї головні бронхи;
  • стравохід;
  • серце і перикард.

Всі вони розміщені тут дуже компактно, вільного простору в середостінні практично немає (не в приклад тієї ж черевної порожнини). Тому зростання з'явився в середостінні новоутворення - зокрема, кісти - веде до того, що всі ці органи і тканини неминуче будуть здавлюватися, а це загрожує їх змінами, загрозливими не лише здоров'ю, а й життю.

Середостіння розділяється на верхнє і нижнє. У свою чергу нижнє середостіння ділиться на переднє, середнє і заднє. Кісти з однаковою частотою розвиваються в будь-якому з цих розділів. Прогресуючі і збільшуються в обсязі кісти можуть займати кілька відділів середостіння.

За походженням кісти бувають:

  • вроджені, або первинні (ще одна назва - справжні);
  • придбані, або вторинні.

Вроджені кісти найчастіше бувають:

  • бронхогенние - ростуть з розвивається бронха;
  • перикардіальні - утворюються з клітин перикарда;
  • гастроентерогенние - формуються з первинної кишки.

Придбані кісти в основному бувають:

  • лімфатичні - ростуть з лімфоїдної тканини;
  • тимусні - утворюються як з робочої тканини тимуса, так і з його сполучнотканинної основи;
  • паразитарні;
  • менінгеальні - розвиваються з оболонок спинного мозку.

Розглянемо найбільш часто зустрічаються різновиди кіст середостіння.

перикардіальні кісти

Вроджені кісти, що ростуть з перикарда, зустрічаються найчастіше - вони становлять 14-15% всіх середостіння новоутворень (включаючи пухлини). У більшості випадків такі освіти ховаються в кутку між серцем і діафрагмою справа (60% випадків). Їх тонкі гладкі стінки мають сіро-жовтий або сірий колір і за будовою схожі на стінку серцевої сорочки. Усередині самої кісти знаходиться прозора рідина, іноді - з невеликою домішкою крові.

Більшість кіст перикарда в діаметрі досягає до 3 см, але під час оперативних втручань періодично виявляють кісти-рекордсмени до 20 см в діаметрі.

Такі кісти можуть кріпитися до перикарду:

  • тонкою ніжкою-виростом;
  • широкої основою.

За своєю будовою перикардіальні кісти бувають:

  • однокамерними;
  • багатокамерними - з множинними осередками всередині.

Часто кісти, що виростають із перикарда, повідомляються з його порожниною.

Придбані кісти перикарда здатні утворюватися найчастіше в результаті:

  • запалення тканин;
  • травматизації.

бронхогенние кісти

Такі утворення зустрічаються в третині випадків всіх діагностованих кіст середостіння. Це теж результат порушення розвитку в ембріональному періоді - бронхогенние кісти виростають з епітеліальних клітин, які в нормі повинні вистилати бронх, але в результаті збою в розвитку розходяться по всьому середостіння (Так звані дістопірованних клітини - тобто, змінили локалізацію).

Бронхогенна кіста схожа на потворний бронх:

  • в її стінці, як і в стінці нормального бронха, зустрічається хрящова і сполучна тканина, а також м'язові волокна, які в нормі входять до складу слизових залоз бронхів;
  • саму стінку вистилає Війчастий епітелій, війки якого в нормі виштовхують з бронха різні чужорідні агенти.

Такі кісти часто однокамерні, мають тонкі стінки і схожі на невеликій надувну кульку. Усередині них перебуває прозора безбарвна (іноді бура) рідина. Рідше всередині знаходиться каламутна, схожа на в'язке желе субстанція. Якщо порожнину кісти пов'язана з бронхіальним деревом, то з нього сюди можуть проникати мікроорганізми, провокуючи нагноєння кісти.

За своїми розмірами бронхіальні кісти виростають не такі великі, як кісти перикарда - всього до 7-10 см в діаметрі. Але, найчастіше розташовуючись позаду кінцевого відділу трахеї, в якому вона поділяється на два головних бронхи (біфуркація трахеї), такі кісти тісно пов'язані з ними (рідше - з стравоходом) і тиснуть на них.

Гастроентерогенние кісти

Зустрічається такий вид кіст досить рідко - в 0,7-5% випадків. Їх виявляють в основному в задніх відділах середостіння.

Так як ці освіти відбуваються з первинної кишки, то за своєю будовою вони дуже схожі на різні ділянки шлунково-кишкового тракту. Через це виділяють такі види гастроентерогенних кіст, як:

  • стравоходу;
  • шлункові;
  • кишкові.

Гастроентерогенная кіста за формою округла або схожа на яйце, має товсті стінки (тому як відбувається з первинної кишки) і ніжку. В її порожнини знаходиться каламутна маса, схожа на слиз шлунково-кишкового тракту. Шлункова кіста може виробляти соляну кислоту, тому одна з небагатьох різновидів кіст здатна викликати ускладнення, які пов'язані не з її ростом і тиском на органи і тканини, а з "функціонуванням" - зокрема, це:

  • утворення виразок в стінці самої кісти;
  • прорив утворилася виразки;
  • кровотеча.
важливо

У деяких випадках в стінці такої кісти може розвинутися і прогресувати ракова пухлина.

дермоїдна кісти

Ці вроджені кісти - найбільші з кіст середостіння: вони можуть виростати до 15-25 сантиметрів в діаметрі. Через те, що ці утворення намагаються розташуватися в кожному вільному ділянці середостіння, вони вигинаються і набувають неправильну або овальну форму. Стінки їх еластичні - завдяки цьому вони при вигинанні кіст розриваються. Дермоїдна кісти зазвичай розташовуються в передневерхней частини середостіння.

У стінці такої кісти виявляють елементи хрящів, а також включення вапна. В порожнини знаходиться густа маса, схожа на жирну кашу, в якій знаходять безліч включень:

  • волосся;
  • лусочки епітелію (скупчення епітеліальних клітин, склеєних між собою);
  • зуби;
  • кристали холестерину.

Дермоїдна кісти можуть виникати відразу в декількох місцях людського організму. Якщо виявлена ​​дермоїдна кіста середостіння, то слід провести діагностику, чи немає дермоїдних кіст іншої локалізації - а саме в:

  • яєчнику;
  • стінці живота;
  • заочеревинної клітковині;
  • печінки;
  • нирках;
  • шкірі.

паразитарні кісти

Утворюються внаслідок того, що паразити, які проникають в середостіння з потоком крові або лімфи, утворюють бульбашки, всередині яких могли б розвиватися личинки. Одні з найпоширеніших в середостінні паразитарних кіст - ехінококові.

Така кіста середостіння є міхур варіабельних розмірів (вони залежать від ступеня інвазії паразитів) з тонкими стінками, каламутним вмістом і безліччю паразитів всередині.

Кісти вилочкової залози

Вони можуть бути як вродженими, так і набутими (частіше запального і пухлинного характеру). Найчастіше такі кісти діагностуються в дитячому і молодому віці (в середньому від 8 до 25 років).

Кіста вилочкою залози пов'язана ніжкою з самої залозою, в розмірах може досягати 12-15 сантиметрів в діаметрі. Стінки її тонкі, вміст прозоре, без будь-яких домішок.

симптоми

Прояви кіст залежать від:

  • їх типу;
  • розташування;
  • розміру;
  • швидкості росту.

Симптоматика розвивається відразу з того моменту, як тільки кіста починає тиснути на сусідній орган, порушуючи тим самим життєдіяльність його тканин і його функції.

кісти перикарда часто не виявляються ніякої симптоматикою. Їх знаходять під час:

  • флюорографічного обстеження;
  • оперативного втручання з приводу іншої патології середостіння або якого-небудь захворювання грудної клітини взагалі.

Досить рідко можуть проявлятися такі симптоми, як:

  • почастішання серцебиття;
  • задишка;
  • покашлювання або сухий кашель - найчастіше вони спостерігаються при зміні положення тулуба або під час фізичного навантаження.

Більш яскрава клінічна картина розвивається, коли протягом такої кісти ускладнюється:

  • розривом її стінки кісти і виходом вмісту в бронхи або навколишні тканини;
  • нагноєнням.

Якщо перикардіальна кіста прорвалася в бронх, спостерігається кашель з рясним відходженням вмісту кісти. Якщо при прориві стінки кісти її вміст проникло в тканини середостіння, то розвивається гострий медіастиніт - запальний процес тканин середостіння.

При нагноєнні такої кісти теж спостерігаються типові ознаки гнійного медіастиніту - в першу чергу це:

  • біль за грудиною;
  • підвищення температури тіла до 38-39 градусів за Цельсієм;
  • симптоми інтоксикації - блідість шкіри і слизових, млявість, різке зниження працездатності і так далі.

бронхогенние кісти, прилягаючи до трахеї, головним бронхах і стравоходу, провокують виникнення таких симптомів, як:

  • надсадний докучливий кашель;
  • задишка;
  • дисфагія (утруднення ковтання);
  • тупий біль в грудній клітці;
  • стридорозное дихання - дихання зі свистом і шумом, яке чутно на відстані, без прослуховування грудної клітини хворого фонендоскопом.

Якщо така кіста проривається в дихальні шляхи, можливо кровохаркання. Також вона може прорватися одночасно в плевральну порожнину і бронх - при цьому утворюються:

  • гідропневмоторакс (наявність рідини і повітря в плевральній порожнині);
  • бронхоплевральний свищ (патологічне з'єднання у вигляді каналу між бронхом і плевральної порожниною).

Симптоми гастроентерогенних кіст середостіння досить варіабельні. це:

  • періодичний кашель;
  • задишка;
  • почастішання пульсу і серцебиття;
  • дисфагія;
  • болю в грудній клітці.

При шлункової різновиди гастроентерогенной кісти, що виробляє соляну кислоту, яка роз'їдає стінку кісти і кровоносні судини, можливі:

  • ознаки гострого медіастиніту (через потрапляння вмісту кісти через прорвалося виразку її стінки в простір середостіння) - наростаюча розпирає біль у грудях, гіпертермія, інтоксикація;
  • кровохаркання.

Якщо розривається стінка кишкової різновиди гастроентерогенной кісти, то при цьому виникають:

  • кровохаркання середнього ступеня інтенсивності;
  • емпієма плеври (гнійне розлите ураження обох листків);
  • гостра пневмонія;
  • гострий медіастиніт;
  • бронхоектази.

Дермоїдна кіста відрізняється проявами від інших видів кіст середостіння. При ній визначаються:

  • напади болю в серці;
  • почастішання пульсу і серцебиття.
Зверніть увагу

При прориві такої кісти хворого турбує кашель з виділенням кашоподібною субстанції з включеними в неї волоссям, жиром, зубами. Близько 30% хворих ставлять діагноз дермоїдна кісти середостіння саме завдяки виявленню в відкашлятися вмісті волосся і зубів.

Перебіг кіст вилочкової залози досить варіабельний. Воно може бути:

  • безсимптомний;
  • з помірними або вираженими проявами без ускладнень;
  • з проявами і з ускладненнями.

Ознаки залежать від того, на який орган тисне кіста. Можуть спостерігатися:

  • кашель - при стисненні трахеї і бронхів;
  • дисфагія - при компресії стравоходу

і так далі.

У ряді випадків першим проявом кісти вилочкової залози є міастенія - м'язова слабкість. Така кіста також небезпечна своїми ускладненнями:

  • нагноєнням;
  • проривом і попаданням вмісту в плевральну порожнину;
  • кровотечею з накопиченням крові як в просторі середостіння, так і між плевральними листками.

ускладнення

Найбільш частими ускладненнями кіст середостіння є наступні:

  • синдром медіастинальної компресії, при якому може здавлюватися кілька органів, середостінні, поворотний нерв, лімфатичні протоки і вени (зокрема, спостерігається синдром верхньої порожнистої вени - при переміщенні цього судини виникають посиніння шкіри обличчя, шиї, рук і грудної клітини, набряк в цих зонах, розширення вен шиї ). Варто відзначити, що синдромом медиастинальной компресії страждає близько третини пацієнтів з кістами середостіння.
  • дисфункція надгортанника - порушення його мобільності та неможливість закрити вхід в трахею при акті ковтання;
  • дисфония - порушення голосу через здавлювання зворотного нерва;
  • зміщення серця;
  • гемоторакс (Кров у плевральній порожнині);
  • злоякісне переродження стінки кісти.

діагностика

За клінічними проявами можна з високою точністю діагностувати дермоїдна кісту - зокрема, завдяки тому, що при її прориві хворий відкашлює кашоподібну вміст з волоссям і зубами. Для діагностики інших різновидів кіст середостіння потрібні додаткові методи діагностики.

Для виявлення кістозних новоутворень середостіння використовуються такі інструментальні методи дослідження, як:

  • рентгеноскопія і -графія грудної клітини;
  • комп'ютерна томографія (КТ);
  • магнітно-резонансна томографія (МРТ).

Для більшої деталізації процесу (зокрема, визначення точного місцезнаходження кісти, її розмірів і форми) використовують:

  • рентгенобстеження хворого при різних положеннях його тіла;
  • пневмомедіастінографію (рентгенологічне дослідження середостіння після введення в нього повітря);
  • бронхоскопію;
  • контрастну бронхографию;
  • рентгенографію стравоходу.

Якщо потрібно більш точно вивчити саму кісту (товщину її стінок, вміст, наявність анатомічної зв'язку з оточуючими органами), застосовують:

  • комп'ютерну томографію (КТ);
  • магніторезонансну томографію (МРТ).

При підозрі на перикардіальну кісту використовують ехокардіографію (ЕхоКГ).

Якщо ви не впевнені в діагностиці застосовують інвазивні інструментальні методи обстеження:

  • пункцію передбачуваної кісти з відсмоктуванням її вмісту;
  • медіастіноскопії (вивчення середостіння за допомогою ендоскопа, введеного через штучно виконане отвір грудної стінки);
  • торакоскопію (аналогічний метод, але з більшою зоною огляду, так як кіста середостіння може утворюватися ззовні нього).
  • З лабораторних методів діагностики інформативним є вивчення вмісту кісти під мікроскопом.

Диференціальна діагностика

Відрізняти кісти середостіння слід від інших новоутворень цього ж простору, що мають справжню пухлинну природу - добро і злоякісних. В першу чергу, це:

  • Тімом (з вилочкової залози);
  • тератоми (з ембріональних клітин);
  • ліпоми (з жирових структур);
  • нейрогенні пухлини (з нервових структур);
  • лімфоми (з лімфатичної тканини);
  • саркоми (з сполучнотканинних структур);
  • лімфогенні (занесені струмом лімфи) метастази пухлин, що базуються в інших органах і тканинах.

Через схожість симптоматики і результатів інструментальних методів дослідження нерідко діагноз кісти середостіння ставиться тільки під час оперативного торакального втручання. Тому, за твердженням пульмонологів і торакальних хірургів, діагностика, здавалося, нешкідливих кіст становить досить складну проблему.

Лікування при кістах середостіння, видалення кіст

Позбутися від кісти середостіння можна тільки радикальним хірургічним методом. Це слід робити в ранні терміни, щоб попередити виникнення її ускладнень.

Видалення кіст середостіння проводять:

  • відкритим методом;
  • закритим методом.

При відкритому методі доступ до кісті забезпечують розкриттям грудної клітки. Цей метод дозволяє якісно виконувати ревізію середостіння і не обмежує хірургів в операційних діях.

Торакоскопічних видалення кісти - це закритий метод. Через невеликий отвір в грудній стінці в середостіння вводять ендоскоп - апарат з оптичною системою і відеокамерою, що дозволяє виконувати маніпуляції без широкого впровадження в середостіння: їх контроль можна проводити, дивлячись на монітор, куди з відеокамери виводиться картинка середостіння в режимі реального часу. Торакоскопічних видалення практикують при неускладнених кістах середостіння.

Також до закритого методу відноситься пункція кісти. Під час неї вміст кісти відсмоктують, а в порожнину вводять склерозуючі речовини, під дією яких порожнину кісти через деякий час заросте. Найчастіше в якості склерозантов використовують:

  • розчин спирту з йодом;
  • розчин глюкози.

Таке втручання проводять у хворих, яким з-за супутніх захворювань протипоказана класична операція.

профілактика

Специфічної профілактики кіст не існує.

Для того щоб попередити збої внутрішньоутробного розвитку плода, які можуть привести до утворення кіст середостіння, майбутньої матері слід дотримуватися здорового способу життя і лікарських рекомендацій.

Те ж стосується і попередження придбаних кіст - здоровий режим харчування, відпочинку, сну, сексу, відмова від згубних звичок підтримають нормальне функціонування організму і допоможуть запобігти його збочені реакції. Причину виникнення таких реакцій слід шукати, перш за все, в тих умовах, які для організму є стресовими в широкому розумінні.

прогноз

Прогноз при кістах середостіння в цілому сприятливий. Він погіршується у випадках виникнення ускладнень. Такий стан спостерігається при ігноруванні профілактичних оглядів, а якщо кіста вже виявлено - при відмові від хірургічного лікування. Також прогноз при кістах середостіння істотно погіршуються, коли хворі починають займатися самолікуванням - зокрема, призначаючи самим собі "розсмоктують" кошти і бинтування грудної клітини (з метою зворотного розвитку кіст).

Ковтонюк Оксана Володимирівна, медичний оглядач, хірург, лікар-консультант