Посттромбофлебітична хвороба причини, симптоми, лікування / хірургія

Посттромбофлебітична хвороба це зміни в м'яких тканинах нижніх кінцівок, які розвиваються через постійно спостерігається утруднення відтоку крові, який є наслідком перенесених тромбозів (закупорки кров'яними згустками) або тромбофлебіту. Патологія здатна розвинутися через кілька років після перенесення зазначених захворювань.

Хвороба ще називають посттромбофлебітичний синдромом (ПТФС). Вона знаходиться в компетенції судинних хірургів, у великих клініках з більш вузькою спеціалізацією медичних фахівців - флебологов (лікарів, які займаються пацієнтами із захворюваннями вен), а в невеликих лікарнях - загальних хірургів.

Причини і розвиток захворювання

При тромбозі в просвіті судини формується тромб (згусток крові). Якщо було призначено адекватне лікування, процес тромбоутворення зупиняється, в посудині залишається тромб з тими розмірами, до яких йому вдалося вирости внаслідок патології крові та самих судин.

Після купірування тромбоутворення сформувався згусток піддається:

руйнування;
заміщенню сполучнотканинними елементами.

Руйнування тромботичних мас відбувається завдяки так званому лізірованіе - процесу "роз'їдання" елементів тромбу, який здійснюється літичними ферментами (біологічними сполуками, здатними розплавляти і / або розчиняти тканини та інший біологічний субстрат).

Залежно від того, переважає процес руйнування або сполучнотканинного заміщення, розвиваються такі зміни з боку вен:

якщо литические ферменти остаточно активні, то в тромбі утворюється тунель. Відбувається так звана реканализация судини - відновлення його прохідності;
якщо переважає утворення сполучнотканинних елементів (навіть на тлі розчинення тромба), кров'яний згусток поступово ними заміщається. Розвивається оклюзія - закупорка просвіту венозного судини, він в буквальному розумінні заростає.

Але навіть якщо просвіт ураженої вени відновлюється - в цьому місці вона вже не буде мати ті ж фізіологічними властивостями, якими володіла до моменту тромбоутворення. У нормі в вені є клапани, завдяки яким кров тече тільки в одному напрямку. При тромбоутворенні і приєднання запального процесу вони руйнуються і працюють некоректно.

Результатом усіх цих процесів (незалежно від того, переважає розчинення тромба або заростання просвіту судини сполучнотканинними елементами) стає збій нормального кровотоку в глибоких венах нижніх кінцівок. Так як клапанний апарат вен не відновлюється, такий збій має постійний характер.

Через порушення струму крові відбуваються такі процеси:

кров у венах застоюється;
тиск в них підвищується;
через це розширюються венозні судини, які з'єднують глибокі вени з поверхневими.

Кров починає скидатися в поверхневі вени - вони теж втягуються в патологічний процес, перестають працювати коректно. У підсумку через тромб в глибокій вені в патологічний процес втягуються все вени ніг. У тканинах нижніх кінцівок в буквальному розумінні депонується (накопичується) кров.

Збій кровообігу призводить до порушення харчування тканин нижніх кінцівок. Це призводить до формування трофічних виразок - виразок різної глибини, що наступають через "голоду" тканин.

Так як в силу описаних процесів страждає живлення м'язів, вони слабшають і стають нездатними забезпечувати рух крові по венах. Утворюється порочне коло, патологічні зміни наростають, в кінцевому результаті розвивається венозна недостатність.

важливо

Процес може бути одно- і двостороннім - в залежності від того, тромби утворювалися в венах однієї або обох нижніх кінцівок. Найчастіше він односторонній.

симптоми

Тромбофлебітіческая хвороба може розвиватися у вигляді двох форм:

набряку;
набряково-варикозної.

набрякла форма ПТФС характеризується утворенням стійких набряків, які охоплюють м'які тканини нижніх кінцівок.

при набряково-варикозної формі формуються не тільки набряки ніг, але і патологічні зміни поверхневих вен.

Також розрізняють три стадії клінічного перебігу описуваної патології:

перша - з утворенням минущих набряків і розвитком "синдрому важких ніг";
друга - з утворенням стійких набряків і формуванням різних трофічних розладів, крім трофічних виразок;
третя - з формуванням стійких, неминущі набряків і утворенням трофічних виразок.

Трофічні розлади, які спостерігаються в другій стадії, призводять до розвитку таких патологій, як:

порушення пігментації (природного забарвлення) шкіри;
екзема - поразка шкірних покривів, при якому утворюються висипання у вигляді папул з серозної рідиною і набряк, турбує свербіж уражених фрагментів шкіри;
ліподеркматосклероз (або індуратівний целюліт) - рубцеве переродження шкірних покривів і підшкірної жирової клітковини.

Трофічні виразки, які формуються в третій стадії описуваної патології, це порушення цілісності шкірних покривів з наступними характеристиками:

по локалізації - розвиваються в проекції уражених вен, при подальшому прогресуванні захворювання поширюються поза цією проекції;
по розміру - спочатку трофічні виразки можуть бути невеликого розміру, від 0,5 см, і при прогресуванні захворювання збільшуватися. У запущених випадках, при декомпенсації або неадекватному лікуванні виразки можуть охоплювати більшу частину шкірних покривів нижньої кінцівки. У низки пацієнтів трофічні порушення відразу позначаються на досить великій ділянці шкіри, що пов'язано з істотним ураженням глибоких і підшкірних вен;
по формі - форма трофічних виразок на початкових стадіях може віддалено наближатися до округлої, потім виразки здатні набувати різного неправильну форму у міру того, як виразковий процес поширюється на більш великі ділянки шкіри;
по глибині - найчастіше неглибокі, до 0,5 см в глибину;
за кількістю - одиничні або множинні. При одночасному утворенні декількох трофічних виразки вони на ранніх етапах захворювання існують ізольовано, потім у міру збільшення можуть зливатися в одну велику виразкову поверхню;
за кольором - ненасиченого червоного кольору;
за змістом - на дні виразки може спостерігатися наліт брудного відтінку у вигляді клаптиків.

Перші невиразні ознаки посттромбофлебітичній хвороби можуть з'явитися через кілька місяців після перенесеного тромбозу вен нижніх кінцівок. Але вони здатні виникати і через кілька років після зазначеного захворювання, хоча, здавалося, після проведеного лікування наступило фізіологічне благополуччя з боку ураженої кінцівки.

Симптоми, найбільш характерні для посттромбофлебітичній хвороби, це:

болю;
відчуття дискомфорту;
набряки;
судоми.

Характеристики болів:

по локалізації - спочатку у пацієнта виникає біль в гомілках в проекції ураженого венозного судини. Далі болю охоплюють все більший сегмент гомілки аж до повного її охоплення;
по поширенню - іррадіація як така не характерна;
за влучним висловом - ниючі, що тиснуть, в області утворюються трофічних виразки можуть виникати "пекучі" больові відчуття;
по вираженості - на ранніх етапах захворювання толерантні, далі посилюються;
по виникненню - можуть виникати ще до формування видимих тканинних змін з боку ураженої нижньої кінцівки.

Відчуття дискомфорту в кінцівки проявляється у вигляді:

почуття розпирання - пацієнти нерідко характеризують відчуття наступним чином: "Ніби в нозі щось знаходиться, збільшується в розмірах і давить зсередини";
тяжкості - пацієнтові здається, що до ураженої ноги прив'язали якийсь важкий предмет.

Болі, відчуття розпирання і тяжкості спочатку з'являються при навантаженні на уражену кінцівку - під час ходьби, бігу або навіть стояння на місці. У разі незапущених стану, якщо пацієнт сидить або лежить, надавши кінцівки високе становище, вираженість описаних симптомів істотно зменшується, настає почуття полегшення, але повністю дискомфорт не зникає. При прогресуванні захворювання такі хитрощі не призводять до очікуваного полегшення стану пацієнта.

Набряки м'яких тканин ураженої кінцівки при ПТФС можуть з'являтися майже одночасно з розвитком даної патології. Їх характеристики:

по локалізації - спершу можуть бути локальними, в місці проходження ураженого венозного судини, далі здатні охоплювати все більше м'яких тканин аж до охоплення всієї гомілки з поширенням на стопу;
по консистенції тканин - спочатку мягкоеластічние, потім щільні;
по ригідності - здатності оточених тканин протидіяти зовнішньому тиску. Навіть при відчутному натисканні пальцем на тканини "вм'ятина" в них утворюється неглибока і досить швидко зникає.

Набряки різного ступеня вираженості рано чи пізно розвиваються у всіх без винятку хворих з посттромбофлебітичній хворобою. Зміни тканин набряками не обмежуються. Через кілька місяців в шкірі і підшкірній клітковині розвивається фіброзна тканина - з'являється затвердіння (так звані індуративного зміни м'яких тканин). При цьому шкірний покрив спаивается з підшкірної клітковиною і втрачає рухливість - його неможливо взяти в складку, при таких спробах розвиваються хворобливі відчуття.

Надмірна пігментація шкіри також є невід'ємною ознакою тромбофлебітіческой хвороби. Її характеристики:

за кольором - коричневого тьмяного відтінку;
за формою - кільцеподібна, навколо всієї ураженої кінцівки;
по локалізації - починається над щиколотками, далі поширюється на нижню частину гомілки. У запущених випадках може охопити половину шкірних покривів гомілки.

При прогресуванні захворювання в місці виникнення пігментації розвиваються:

дерматити - запальне ураження шкірних покривів;
екзема - суха або мокнуча, при якій шкіра на ураженій ділянці набуває вигляду постійно змоченою.

На пізніх етапах тромбофлебітіческой хвороби саме на ділянках посилену пігментацію з'являються погано регенерирующие (загоюються) трофічні виразки.

Характеристики судом:

по локалізації - охоплюють м'язи гомілки, при прогресуванні посттромбофлебітичній хвороби здатні охоплювати всю ногу;
за часом виникнення - можуть виникати на тлі фізичного навантаження на ноги (при ходьбі, спробі бігу, а також статичному стані в одній позі тривалий час), але також часто розвиваються по ночах. Нічні судоми - симптом, характерний для посттромбофлебітичній хвороби;
по тривалості - на ранніх етапах патології можуть виникати протягом кількох десятків секунд, при її прогресуванні здатні тривати кілька хвилин;
за суб'єктивними відчуттями - болісні, нестерпні, приносять фізичні страждання пацієнтам.

При розвитку нічних судом сон пацієнта порушується. Неможливість нормально виспатися і болісні судомні відчуття призводять до того, що розвиваються:

почуття загальної втоми;
зниження загальної життєвої активності, яке посилюється функціональним погіршенням з боку ураженої кінцівки;
погіршення працездатності - як розумової, так і фізичної, зниження продуктивності праці;
роздратованість;
у персон з лабільною (чутливої і мінливою) нервовою системою - почуття пригнічення, часом плаксивості.

Набряково-варикозна форма посттромбофлебітичній хвороби розвивається в 25% всіх діагностованих випадків патології. Хворі скаржаться на те, що під шкірою ураженої кінцівки з'являються звивистий, спочатку злегка, потім все більш випирають вени. Через те, що вони втягнуті в патологічний процес поряд з глибокими венами, клінічна симптоматика ще більш виражена.

Клінічна картина при посттромбофлебітичній хвороби може розвиватися по-різному - це залежить від:

ступеня реканалізації тромбу;
регенеративних здібностей тканин.

У одних пацієнтів симптоми захворювання розвиваються повільно, досить тривалий час вони слабкі або помірно виражені, прогресують поступово. У інших пацієнтів клінічна картина розвивається швидко - трофічні розлади можуть з'явитися вже в перший місяць від початку захворювання. У другому випадку настає стійка втрата працездатності.

діагностика

Виявити посттромбофлебітичній хвороба нескладно. В процесі діагностики лікар орієнтується на характерні скарги пацієнта, а також враховує те, що той перехворів тромбофлебітом. У ряді випадків хворі з тромбофлебітом (зокрема, легкою формою) не звертаються до лікаря - про цей нюанс слід пам'ятати і розпитувати у пацієнта, чи не було у нього тривалих виражених набряків нижньої кінцівки, не страждав чи він від почуття розпирання. Для постановки точного діагнозу слід вдатися до додаткових методів обстеження - физикальном, інструментальним, лабораторним.

При фізикальному обстеженні виявляється наступне:

при огляді - виявляються набряклість, пігментація шкірних покривів, в запущених випадках - наявність трофічних виразок. Під час огляду помітно, що хворому важко стояти;
при пальпації (промацуванні) нижньої кінцівки - м'які тканини ущільнені, ригідні, пульс на артеріях може бути ослаблений. Може відзначатися пальпаторно болючість ураженої нижньої кінцівки в області гомілки.

В діагностиці посттромбофлебітичній хвороби використовуються такі інструментальні методи, як:

реовазографія нижніх кінцівок (або імпендансная плетизмография) - це вивчення гемодинаміки і характеристик мікроциркуляції (кровообігу на рівні капілярів) в постраждалої кінцівки. При ПТФС обстеження проводиться в динаміці - з повторами для відстеження наростаючого погіршення. В динаміці кровотік при даному захворюванні погіршується;
ультразвукове Допплерографічеськоє дослідження вен нижніх кінцівок (УЗДГ) - з його допомогою оцінюється стан венозних судин в ураженій кінцівці (їх стінок, клапанів), оцінюється потік крові;
радіонуклідна флебографія - в вену на тилу стопи ураженої кінцівки вводять контрастну речовину з радіоізотопами, відразу ж після введення хворого просять виконати згинальні і розгинальні руху в гомілковостопному суглобі. За тим, як радіоактивну речовину пересувається по венах, спостерігають за допомогою гамма-камери;
ультразвукове ангиосканирование - пацієнту внутрішньовенно вводять контрастну речовину, після чого роблять серію рентген-знімків. За допомогою цього методу дослідження можна виявити точне місце ураження.

Лабораторні методи дослідження, які застосовуються в діагностиці тромфбофлебітіческой хвороби, це:

загальний аналіз крові - допомагає відстежити, чи немає запального процесу в уражених венах. Про його наявність свідчить підвищення кількості лейкоцитів і ШОЕ. Також оцінюють кількість тромбоцитів - це важливо для своєчасної діагностики повторного тромбоутворення;
коагулограма - аналіз показників згортання крові. Його слід проводити у всіх хворих, які перенесли тромбоз - для своєчасного виявлення змін з боку системи згортання крові, на тлі яких зростає ризик тромбоутворення;
протромбіновий індекс - показник, який відображає активність згортання крові. Мета дослідження - та ж, що і мета вивчення коагулограми.

Диференціальна діагностика

Диференціальну діагностику посттромбофлебитического синдрому в першу чергу проводять з такими патологіями, як:

флеботромбоз - закупорка кров'яним згустком незмінених вен;
тромбофлебіт - запалення венозної стінки і утворення тромбу в просвіті вени;
варикозне розширення вен.

ускладнення

Найбільш часті ускладнення посттромбофлебітичній хвороби це:

венозна недостатність;
інфікування трофічних виразок.

лікування

Хворих з тромбофлебітіческой хворобою лікують за допомогою консервативного і оперативного методу.

Тактика лікування залежить від форми посттромбофлебітичній хвороби і стадії її розвитку.

У стадії компенсації і субкомпенсації порушень кровообігу призначення наступні:

уникнення важкої фізичної праці, роботи в цехах з підвищеною температурою, а також в умовах зниженої температури, роботи, що змушує постійно перебувати в стоячому положенні або часто ходити;
постійне використання коштів еластичної компресії (бинтів, панчіх);
фізіотерапевтичні методи впливу.
При декомпенсації кровообігу призначення будуть такими:
антиагреганти - протидіють повторному тромбоутворення;
фібринолітики - розчиняють тромби;
препарати, що зменшують запалення стінки вени;
медичні засоби, що поліпшують трофіку тканин - в тому числі вітамінокомплекси.

Якщо розвинулася і прогресує рання декомпенсація кровообігу в постраждалої кінцівки, це є показанням для хірургічного лікування.

Операції, які виконують при посттромбофлебітичній хвороби, такі:

реконструктивні;
коригуючі.

До реконструктивних операцій відносяться:

резекція (видалення) уражених вен;
пластика вен, стінку яких ще можна відновити;
обхідні шунтування - формування додаткових шляхів відтоку венозної крові.
До коригувальних операцій належать:
флебектомія - під час неї видаляють розширені підшкірні вени;
мініфлебектомія.

профілактика

Профілактичні заходи, спрямовані на попередження посттромбофлебітичній хвороби, це:

регулярне проведення аналізів для оцінки системи згортання крові;
своєчасне виявлення і адекватне лікування тромботичних патологій;
протягом адаптаційного періоду після перенесеного тромбофлебіту (перший рік) - консервативні призначення таким пацієнтам;
уникнення неадекватних навантажень на нижні кінцівки після перенесених тромботичних патологій.

прогноз

Прогноз при посттромбофлебітичній хвороби складний. При її повільний розвиток хворий може дожити без істотних змін з боку ніг до старості. При швидкому розвитку декомпенсація може наступити досить швидко.

На сьогоднішній день жоден вид лікування (в тому числі оперативного) не може перервати розвиток хвороби, якщо її протягом є несприятливим. Протягом 10 років з моменту, як була діагностована посттромбофлебітична хвороба, інвалідність схильні до 38% пацієнтів.

Ковтонюк Оксана Володимирівна, медичний оглядач, хірург, лікар-консультант