Антибіотики при вагітності в 1, 2, 3 триместрах - які можна?

Організм жінки при вагітності закономірно змінюється, що пов'язано з необхідністю виношування плоду, який на 50% складається з чужорідного для жінки генетичного матеріалу, але при цьому не повинен відриватися і агресивно сприйматися імунною системою. Щоб знизити активність імунної системи щодо плоду, за рахунок нейро-ендокринних впливів формується тимчасова фізіологічна імунодепресія (це деяке зниження імунітету). Але хоча для плода це стан сприятливо, для тіла матері - це додатковий фактор ризику інфекційних хвороб.

Як лікувати інфекції при вагітності

Небезпечні як вірусні, так і мікробні хвороби, в тому числі при наявності вогнищ хронічного запалення у власному організмі. Цей стан також небезпечно для плода, особливо в ранні терміни, коли він ще не так надійно захищений плацентою від зовнішнього світу. Мікроби, що активно розмножуються в осередках хронічної інфекції, або потрапляють ззовні, створюють загрозу внутрішньоутробного інфікування. Це небезпечно для зародка, а потім і плода до самих пологів. Виникає необхідність у лікуванні мікробних інфекцій за рахунок прийому антибіотиків. Але ми знаємо, що не менше несприятливо на стані плода можуть позначитися і самі медикаменти, що приймаються майбутньою матір'ю. Особливо це справедливо для антибіотиків, які відносяться до категорії сильних препаратів, що мають досить значний список побічних ефектів і протипоказань, ускладнень прийому. Як же бути, якщо небезпечно і те, і інше? Важливо підбирати лікування препаратами, які дозволені при гестації, а також призначати їх строго за показаннями, коли них реально є необхідність. Детально розберемо все ситуації, коли показана антибіотикотерапія, які нюанси є в лікуванні.

Особливості вибору антибіотика при вагітності

Сьогодні ліки, які називають антибіотиками, багатьом знайомі з дитинства. Їх застосовують в лікуванні багатьох інфекцій і хронічних вогнищ запалення. Спочатку до антибіотиків відносили речовини, що мали природне походження, одержувані з культури цвілевих грибків (пеніциллів). Це був всім відомий пеніцилін і з'явилися слідом за ним його похідні. Основа їх впливу - придушення активності мікробів, що провокують гострі інфекції або хронічні запальні процеси практично будь-якої локалізації в організмі.

На сьогодні антибіотики є двох груп дії:

• бактериостатики, тобто пригнічують процес розмноження і активності мікробів, але не призводять до їх загибелі. "Добиває" нейтралізованих і оточених мікробів вже сама імунна система.
• бактерициди, тобто препарати, які повністю вбивають мікроби, руйнуючи їх клітинну стінку, а імунна система тільки "підчищає" за ними залишки мікробних клітин.

Після пеніцилінів було створено ще безліч антибіотиків, сьогодні вони є як природного (природного походження), так і напівсинтетичні або повністю штучно відтворені. Останні нерідко ще називають хіміотерапевтичними антимікробними препаратами, хоча, по суті, вони теж вбивають мікробів. Для кожної групи сучасних антибіотиків існує:

• свій спектр антимікробної активності (на які з бактерій вони добре впливають, а проти будь - безсилі),
• особливості розподілу в тканинах і накопичення в тих чи інших частинах тіла (що визначає конкретні патології, при яких їх варто застосовувати).
• список побічних ефектів, які виявлялися хоча б у частини пацієнтів,
• перелік протипоказань, станів, при яких вони категорично заборонені до прийому.

Відносно вагітності для препаратів важливі також такі показники, як:

• здатність до проникнення через плаценту
• тератогенний ефект (здатність до провокації вад розвитку і загибелі зародка в ранні терміни)
• фетотоксичні ефект (вплив на плід під час вагітності)
• вплив на родової акт, матку і органи тіла жінки.

Чи небезпечні антибіотики для плода?

За ступенем небезпеки для плода антибіотики різних груп нерівнозначні. Є ті препарати, які однозначно і негативно впливають на стан плода, погрожуючи йому з ранніх строків вагітності і до самих пологів. Частина з антибіотиків може негативно впливати тільки в ранні терміни вагітності, а в міру росту плода ступінь ризику знижується або нівелюється. Також є відносно безпечні препарати, які допустимо застосовувати при наявності суворих показань. Чому саме так? Є дані про те, що частина антибіотиків за даними спостереженні і проведених досліджень, може негативно впливати на органи слуху, скелет, зуби плода, а також розвиток кінцівок, головного мозку і внутрішніх органів.

Але і наявність гострих інфекцій, або загострення хронічних здатне зашкодити плоду, особливо якщо збудник проникає в навколоплідні води і тіло плода.

Зверніть увагу

За даними статистики, майже половина вагітних жінок за певними показниками протягом вагітності змушені приймати антибіотики, щоб не ризикувати своїм життям і розвитком плоду. Наприклад, небезпечно наявність гострого пієлонефриту, який протягом вагітності вкрай небезпечний гестозами, поширенням інфекції з нирки на матку і передчасними пологами.

Правила прийому антибіотиків при вагітності

Необхідність прийому антибіотиків визначає тільки лікар, або консиліум з гінеколога і вузького фахівця. Є певні правила прийому цих препаратів вагітними жінками, єдині для всіх категорій пацієнток. так:

• препарати активні тільки щодо доведених мікробних інфекцій, хронічних запальних процесів, викликаних бактеріальними збудниками. При якоїсь іншої причини захворювань антибіотики небезпечні, вони завдадуть шкоди тілу матері і організму плода.
• причиною грипу та ГРВІ є віруси, тому при них антибіотики не застосовуються, вони не володіють ефектами жарознижуючих або протизапальних препаратів, не показані як засіб проти кашлю, і не використовуються для усунення будь-яких кишкових розладів і діареї. Також антибіотики не показані при грибкових інфекціях, більш того, вони можуть тільки погіршити їх перебіг, приводячи до ускладнень. 
• нераціональний прийом антибіотиків до зачаття може негативно відбитися на стані яйцеклітин і сперматозоїдів, що загрожує різними видами патологій у плода.

Коли в період вагітності виникає необхідність в прийомі антибіотиків, необхідно знати цілий ряд певних правил їх застосування. так:

• Призначати антибіотики, підбирати конкретний вид ліки може тільки гінеколог або вузький фахівець, але ніяк не сама жінка! При виборі медикаменту враховується термін гестації, загальний стан, вид інфекції і багато інших умов.
• перед початком лікування жінка повинна повідомити лікаря про всі раніше були проблеми в її здоров'я, особливо алергії на препарати, їжу, пилок, генетичну схильність до певних хвороб.
• протягом усього курсу терапії не можна самостійно продовжувати або скорочувати прийом антибіотика, змінювати дози препарату і форми прима, що призведе до ускладнень або зниження ефективності.
• якщо виникають будь-які побічні ефекти або небажані реакції, будь-які нові симптоми, про них негайно потрібно повідомити фахівця, а препарат потрібно терміново скасовувати.

Показання до прийому антибіотиків на ранніх термінах вагітності

Вкрай небажаний, а для багатьох препаратів і протипоказаний прийом антибіотиків в період першого триместру гестації. Особливо критичним буде їх вплив в періоді від третьої до шостої тижнів вагітності, коли формується закладка більшості внутрішніх органів. Якщо немає можливості відмовитися від антибіотикотерапії до періоду шостого тижня вагітності, призначають препарати з категорії найбезпечніших і вкрай обережно. Майбутня мати повинна постійно перебувати під контролем фахівця, який буде оцінювати її стан і розвиток плода.

Зверніть увагу

Важливо розуміти, що після закінчення курсу прийому препаратів антибіотики ще певний час можуть впливати на тканини і органи плоду, надаючи певний шкідливий вплив, але вони вже не приведуть до формування вад розвитку або каліцтв.

Особливо це актуально для деяких препаратів і форми прийому "лонг" або засобів, що мають накопичувальним ефектом в осередку і тканинах.

Якщо наявні у матері інфекції не формують гострої загрози для її здоров'я і не перешкоджають розвитку плода, негативно на ньому не відображаються, варто відкласти лікування на термін після 20-24 тижнів гестації. Їли лікар призначає антибіотики протягом першого триместру, потрібно обов'язково переконатися в доцільності подібних призначень. Так, серед реальних свідчень до антибіотикотерапії в цьому терміні є:

• Наявність гострих кишкових інфекцій бактеріальної природи (і вони підтверджені лабораторно)
• Гострий пієлонефрит або загострення хронічного (запальний процес в області ниркової балії)
• Група мікробних інфекцій, які передаються при статевих контактах (ризик внутрішньоутробного інфікування або викидня)
• Серйозні гнійно-септичні процеси, ускладнені мікробною флорою хвороби (ГРВІ з бронхітом, синусити, пневмонія)
• Бешиха, абсцеси, флегмони, нагноєння ран з ризиком поширення інфекції.

важливо

Якщо процеси пов'язані з активністю патогенних збудників і загрожують інфікуванням плода в матці, показані антибіотики. Для вагітності типово тяжче і агресивний перебіг більшості з них, тому з адекватним лікуванням зволікати не можна.

Показання до прийому антибіотиків у 2-3 триместрах

Лікарі керуються в призначенні антибіотиків тільки клінічними рекомендаціями, які розробляється Міністерством охорони здоров'я. Нерідко антибіотики виступають провідним препаратом в протоколі лікування, а також можуть застосовуватися в якості профілактики певних патологічних станів. Так, показаний прийом антибактеріальних препаратів на тлі:

• Запальних процесів в області геніталій, спричинених мікробної інфекцією - бактеріальні вагінози, трихомонади, мікоплазми, хламідії, а також наявність сифілісу чи гонореї.
• Ураження печінки і жовчної системи з гострою жировою дистрофією, холециститом.
• Наявність ХЕЛЛП-синдрому.
• Поразка дихальної системи з розвитком гнійних бронхітів і гайморитів, пневмонії.
• Хвороби нирок та сечовидільної системи - гострі цистити, пієлонефрити, запалення єдиної нирки.
• Доведені мікробні ураження травного тракту.
• Невиношування вагітності, яке викликане інфекційними ускладненнями.
• Наявність важких травм, інфікованих гнійних ран.

Показано також застосування антибіотиків після різних операцій на протязі вагітності, під час пологів, що проводяться шляхом кесаревого розтину або на тлі інфекційних ускладнень в післяпологовому періоді.

Хоча ризики негативного впливу антибіотиків на плід з другого триместру зменшуються, але це не дає дозволу на прийом тих же лікарських препаратів, що і для невагітних жінок. Період гестації - це час, коли послідовно формуються певні структури і функції плода, він активно зростає, і у нього дозрівають більш тонкі структури. Прикладом може бути розвиток кісток скелета, зачатків зубів, органів почуттів або нервової системи. Але і зовсім відмовлятися від лікування інфекцій в цьому періоді також не варто. Багато хвороб загрожують в період 2-3 триместру розвитком серйозних ускладнень для вагітності. До них можна зарахувати:

• Ризик передчасного народження вкрай недоношеної дитини
• Маловоддя або надлишок навколоплідної рідини
• Внутрішньоутробне інфікування з ураженням тканин плода
• Загибель дитини в утробі матері
• Затримка росту і розвитку
• Формування недостатності плаценти.

В силу цього підбираються найбільш безпечні групи препаратів, якими активно лікують мікробний вогнище, і в підборі засобів повинен лежати принцип переважання користі для плода і матері над можливими ризиками.

Групи антибіотиків за ступенем небезпеки

Після проведених глобальних досліджень все групи медикаментів, в тому числі і антибіотики, були віднесені до п'яти групам, заснованих на їх дії щодо організму вагітної, або її немовляти. На підставі проведених досліджень, для кожного препарату виставляється своя група небезпеки з присвоєнням великий латинської літери. існують:

1. Препарати групи А, які пройшли всілякі клінічні тести і випробування безпеки, в ході них не було виявлено будь-якого небезпечного, критичного впливу на плід.
2. Препарати групи В мають два типи:

- при першому були проведені успішні випробування на тваринах, в ході яких ніякого негативного впливу на внутрішньоутробний ріст з розвитком плоду не виявилося.

- при другому випробування проводилися лабораторно (тварини) і клінічно (вагітні жінки). У людей ніяких впливів щодо плоду не виявив, але у вагітних самок тварин виявлялися незначні побічні або небажані ефекти.

1. Препарати групи С пройшли випробування на тваринах (самки і плоди). Виявилися певні негативні впливи щодо формуються зародків (тератогенний або токсичний ефекти). В силу цього випробування в клініці (на людях) для цих препаратів не проводилися.
2. Препарати групи D в ході випробувань в клініці і експериментах на тваринах показали однозначні шкідливі впливу на плід.
3. Препарати групи Х навіть одноразово призводять до пороків розвитку, істотним дисфункциям тканин, згубні для плоду. Вони строго під забороною.

Антибіотики, які були віднесені до категорії А або В, цілком припустимі до прийому на всьому протязі гестації, але при наявності чітких обґрунтованих показань. Три залишилися забороняються до прийому, наслідки їх використання можуть відбитися негативними наслідками як в короткостроковій, та й довготривалій перспективі. Групу С і D можливо застосовувати в клініці при гострих і жизнеугрожающих ситуаціях, строго під контролем лікарів, препарати Х-групи взагалі ніколи.

Наслідки прийому антибіотиків при вагітності

Деякі антибіотики можуть нашкодити плоду, якщо призначені препарати зі списку небезпечних, однак найчастіше ступінь шкоди залежить від терміну, на якому застосовували антибіотики. Не завжди вагітність планована, і жінка знає про зачаття, застосовуючи препарати. Є ситуації, коли запліднення вже настало, при цьому ще немає затримки, при цьому виникає необхідність в лікуванні мікробної інфекції. Коли препарати приймаються до настання затримки, тоді конкретний їх вибір уже не є принциповим, ліки діють за принципом "або все, або нічого". Тобто вони можуть негативно впливати на зародок, формуючи грубі пороки і викидень, або вони взагалі ніяк не відбиваються на зародку і вагітність пролонгується.

Якщо мова йде про першому триместрі вагітності, деякі види антибіотиків можуть формувати важкі ускладнення і пороки розвитку, що пов'язано з процесом закладки зачатків органів, розвитком нервової трубки і утворенням скелета і частин тіла. Вплив негативних факторів на протязі процесу поділу клітин зародка можуть призводити до аплазії органів (вони просто не формуються), гіпоплазії (різке недорозвинення їх частини), порушення будови, форми, розвитку свищів, аномальних ходів, зрощень.

Нерідко більш важкі ураження пов'язані з тим, що не розвинена плацента, яка частково фільтрує ті небезпечні речовини, які можуть проникати до плоду.

важливо

До періоду 10-12-ти тижнів плід отримує харчування практично безпосередньо, тому ризик проникнення до нього небезпечних сполук вище. Після початку розвитку плаценти він отримує кровопостачання через мікросудини матки і ворсини плаценти. Саме тому в першому триместрі будь-які речовини найбільш небезпечні, з настанням другого триместру, у міру того, як розвивається і вдосконалюється плацента, лікування антибіотиками більш безпечно.

Групи антибіотиків, дозволених при вагітності

До препаратів, які дозволені в будь-якому терміні вагітності, відносять пеніцилінову групу, а також макролідні, або цефалоспоринові препарати. Але навіть при їх відносній безпеці, рішення про їх застосування виносить виключно лікар. У них є побічні ефекти, не пов'язані з самою гестації, але вони можуть істотно ускладнити стан вагітної. Так, можливо негативний вплив на мікрофлору кишечника і проблеми стільця (діарея, або запор), що викликано порушеннями біоценозу кишечника.

На тлі прийому антибіотиків цих груп ймовірне формування симптомів диспепсії - нудота з болем в шлунку, печії, які і так докучають майбутнім мамам, а на тлі терапії можуть бути лише більшими.

Прийом антибіотиків загрожує загостренням кандидозу піхви на фон зниженого імунітету вагітних. Найчастіше після курсу препаратів необхідно також відновлення та біоценозу піхви.

Небезпечні вперше виникають алергічні реакції на препарати, навіть якщо раніше лікування проводилося без будь-яких наслідків.

важливо

Всі ці антибіотики відносять до групи В, вони мають своїм певним спектром антимікробної активності і показаннями до застосування. При лікуванні ними підбирається максимально ефективне дозування в межах безпечних і строго вивіряється курс лікування.

Антибіотики, заборонені при вагітності

Є група антимікробних препаратів, які негативно впливають на перебіг вагітності і плід, що залежить від їх хімічної структури, особливостей механізму їх впливу і можливості проникнення через плаценту. Заборонено при гестації прийом тетрацикліну, вони легко проникають через плаценту і небезпечні на будь-яких термінах. Особливість їх впливу - розлад мінерального обміну, негативний вплив на кістки скелета і зачатки зубів, крім того, вони здатні до провокації апластичної анемії.

Заборона у вагітних накладено на фторхінолони, застосовувані в лікуванні у невагітних жінок інфекцій сечового тракту. Вони негативно впливають на закладку і розвиток хрящової тканини.

Не можна застосовувати групу аміноглікозиднихантибіотиків, так як вони проникають крізь плаценту. Чим більше терміни, тим легше вони проникають до плоду, впливаючи на розвиток слухового нерва і формуючи вроджену глухоту. Тільки в крайніх випадках, коли неможливо застосовувати будь-які інші препарати, представники цієї групи допустимі до прийому тільки в стаціонарі і максимально короткими курсами. В амбулаторній практиці - категорична заборона!

левоміцетин заборонений в будь-якому терміні через здатність проникати через плаценту і негативно впливати на розвиток і функціонування кісткового мозку. Він відповідає за кровотворення і імунітет плода, тому у таких дітей високий ризик народження з анемією, зниженою кількістю лейкоцитів, тромбоцитів.

Такі препарати як Кліндаміцин або Линкомицин, хоча і відносять до групи макролідів, але поки не рекомендовані до застосування при вагітності. Вони можуть проникати через плаценту і накопичуються в області печінки у плода, причому в крові цих препаратів на порядок менше. Чи не вивчено поки їх негативний вплив, але є ризики проблем з печінкою або нирками у новонароджених.

Заборони щодо термінів вагітності

У деяких ситуаціях заборона на прийом антибіотиків органічний термінами вагітності. Так, прийом метронідазолу небезпечний протягом першого триместру, але цілком допустимо до лікування у 2-3 триместрах гестації. Він ефективний для місцевої терапії статевих хвороб, і особливо хороший при лікуванні бактеріального вагінозу.

Також на перший триместр накладена заборона на прийом фурадоніна, який застосовується в лікуванні циститів. При нормальному перебігу вагітності він допустимо до використання з другого триместру.

Парецкі Алена, лікар, медичний оглядач