Травми гортані причини, симптоми, лікування / Оториноларингологія

Травми гортані - це порушення цілісності тканин даного органу під впливом на нього того чи іншого травмуючого агента.

Гортань є ділянкою верхніх дихальних шляхів, тому її травматизація може бути загрозливою для нормального акту дихання.

Крім цього, травматизація гортані може привести до порушення утворення голосу, і такий стан речей є катастрофічним для представників деяких професій, чий голос є основним робочим інструментом - акторів, співаків, конферансьє, провідних свят.

Загальні дані

Гортань є частиною верхніх дихальних шляхів. Її верхній відділ межує з горлом, а нижній - з трахеєю. Простору всіх трьох згаданих органів переходять один в одного, формуючи дихальні шляхи.

Друга важлива функція гортані - голосообразование, необхідне для вербальної (словесної) комунікації.

Область розташування гортані - важлива стратегічна локація організму, так як в ній знаходиться цілий ряд життєво важливих органів. Так, по сусідству з гортанню, крім глотки і трахеї, розташовуються такі структури, як:

стравохід;
щитовидна залоза;
шийний відділ хребта;
великі судини шиї;
поворотні нерви;
парасимпатические нервові стовбури.

Тому при травматизації гортані виникає ризик травмування зазначених структур з подальшим порушенням їх життєво важливих функцій. Найчастіше травми гортані поєднуються з травмами глотки і трахеї. Такі поєднані порушення призводять до тяжких і небезпечних станів - це:

тяжке порушення дихання;
профузне (виражене) кровотеча, яке веде до масивної крововтрати, а вона, в свою чергу, може спровокувати розвиток геморагічного шоку - шокового (критичного) порушення мікроциркуляції;
порушення іннервації (нервового забезпечення) життєво важливих структур.

Описані порушення найчастіше спостерігаються одночасно і в кінцевому результаті можуть призвести до одного наслідку - смерті.

причини

Травматизація гортані спостерігається практично у всіх тих же випадках, що і травматизація глотки, але до складу гортані входять хрящі, а значить, вона в якійсь мірі більш міцна, ніж глотка.

Травми гортані в залежності від травмуючого агента бувають:

механічні;
термічні;
хімічні.

Перша категорія спостерігається частіше за інших двох, тому в даній статті будуть розглянуті механічні травми гортані - її поранення.

Травми гортані можуть виникати при:

медичному втручанні;
в результаті травматизації, не пов'язаної з медичними діями.

Окремий випадок - травми гортані, які спостерігаються при різкому підвищенні внутрігортанного тиску. Таке може статися під час:

надсадного кашлю;
сильного крику.

Обставинами виникнення таких травм є:

голосове перенапруження;
погіршення кровопостачання голосових зв'язок;
гастроезофагеальний рефлюкс.

Травмувати гортань можна під час медичних маніпуляцій:

діагностичних;
лікувальних.

Найчастіше гортань травмують при проведенні таких діагностичних процедур, як:

ларингоскопия - огляд гортані за допомогою ларингоскопа (різновиди ендоскопічного обладнання);
інтубація трахеї - введення спеціальної трубки з метою підключення до мішка Амбу, що застосовується для штучної вентиляції легенів, або апарату ШВЛ. Саме по собі введення трубки не є травмуючої процедурою, але під час інтубації використовують ларингоскоп, який може пошкодити гортань;
біопсія гортані - паркан ділянки її м'яких тканин для подальшого вивчення під мікроскопом;
бронхоскопія - вивчення бронхів за допомогою бронхоскопа (різновиди ендоскопа), який при цьому вводиться через гортань.

Лікувальними заходами, під час яких виникає ризик пошкодження гортані, найчастіше є:

неправильне бужирование стравоходу - введення в нього розширюють металевих стрижнів, при цьому буж можна помилково ввести в порожнину гортані і поранити її стінки;
витяг стороннього тіла гортані, трахеї або стравоходу;
коникотомия - формування штучного отвору в стінці гортані при явищах асфіксії;
будь-які операції на горлі, трахеї, стравоході та інших структурах шиї.

Травми гортані, не пов'язані з медичними маніпуляціями на ній, можуть виникнути внаслідок дій:

ненавмисних;
навмисних.

У першому випадку це найчастіше:

дорожньо-транспортні аварії;
техногенні катастрофи - формування обвалів в результаті вибухів на виробництві;
природні катастрофи - формування тих же обвалів в результаті землетрусів.

Травми гортані внаслідок навмисної травматизації зустрічаються частіше інших. це:

закриті тупі травми при ударі кулаком в шию;
переломи хрящів гортані при спробі удушення або повішення;
поранення, спричинені використанням гострих предметів - ножами, стилетами;
рідше - кульові поранення (зустрічаються частіше у воєнний час). При цьому близько 80% кульових поранень гортані є наскрізними.

Випадки травмування гортані також нерідкі в спортивній травматології - це пов'язано з такими силовими видами спорту, як:

бокс;
різні види боротьби;
хокей

і ряд інших.

розвиток захворювання

По механізму походження травми гортані поділяють на:

внутрішні - виникають при впливі травмуючого агента зсередини - в тому випадку, якщо він потрапив в просвіт гортані;
зовнішні - виникають при ушкодженнях м'яких тканин шиї, коли травмує фактор, пройшовши через тканинні масиви, досягає стінки гортані і порушує її цілісність.

Внутрішні травми гортані найчастіше бувають ізольованими - тобто, страждає тільки гортань. Пояснення просте: в просвіт гортані може потрапити травмує агент невеликих розмірів, не здатний викликати масивного пошкодження тканин, до того ж, йому буквально ніде "розвернутися".

Зверніть увагу

Зовнішні травми гортані в більшості випадків бувають поєднані, з пошкодженням, крім гортані, інших анатомічних структур.

Залежно від характеру ранить фактора травми гортані бувають:

забиті (тупі, їх ще при вираженому пошкодженні називають контузіями);
різані;
рвані;
укушені;
колоті;
вогнепальні (кульові).

За ступенем порушення цілісності стінки гортані її травми діляться на:

непроникаючі - хрящі гортані, зв'язки і м'язи пошкоджені, але наскрізного отвору в них немає;
проникаючі - вплив травмуючого агента на структури гортані призводить до утворення в них наскрізного дефекту, через який порожнину гортані повідомляється з навколишніми тканинами (а якщо спостерігається відкритий характер травми - то і з зовнішнім середовищем).

Навіть при непроникаюче характер травма гортані може бути істотною. Так, при тупих травмах гортані можливі:

перелом хрящів гортані;
перелом під'язикової кістки;
відрив гортані;
розрив однієї (рідше) або обох (частіше) голосових зв'язок.

Залежно від обставин, в якій були отримані травми гортані, вони можуть бути:

побутовими;
виробничими;
спортивними;
військовими.

Симптоми травми гортані

Ознаки травм гортані залежать від таких характеристик пошкодження, як:

локалізація;
характер;
широту;
втянутость сусідніх структур.

Клінічну картину травм гортані складають такі симптоми, як:

порушення дихальної функції;
порушення голосу;
больовий синдром;
кашель;
кровотеча;
розлад ковтання;
підшкірна емфізема.

Порушення дихальної функції є провідною ознакою травм гортані і розвивається в переважній більшості випадків даної патології. Таке порушення проявляється дихальною недостатністю. У ряді випадків вона може бути відсутнім відразу ж після травми, але потім розвивається через:

посилення запальної інфільтрації (потовщення і ущільнення тканин);
набряку м'яких тканин шиї;
формування гематоми (згустку крові).

Порушення голосу також виникає при всіх травмах гортані, особливо воно виражене при травмуванні області голосових зв'язок. Може проявлятися:

дисфонией - зміною тембру і сили голосу;
афонией - повною відсутністю голосу.

Виразність больового синдрому залежить від ступеня отриманих ушкоджень і може проявлятися від почуття дискомфорту до інтенсивних больових відчуттів, нерідко вимагають застосування наркотичних анальгетиків.

Зверніть увагу

Кашель виникає не у всіх випадках травм гортані. У максимальному більшості випадків він з'являється при таких обставинах як потрапляння стороннього тіла в гортань природним шляхом або через рану.

Зовнішня кровотеча спостерігається при зовнішніх травмах гортані. Внутрішня кровотеча не візуалізується, але воно може проявлятися кровохарканням. При наявності твердого стороннього предмета в рані слід побоюватися того, що він в будь-який момент може пошкодити великі судини шиї з виникненням масивної кровотечі.

Розлад ковтання спостерігається при ушкодженнях, що торкнулися вхід в гортань.

Підшкірна емфізема - це потрапляння повітря в масиви тканин з їх роздуванням і зміною форми шиї. Її наявність свідчить про проникаюче характер травми гортані. Емфізема може досить швидко поширюватися на область середостіння і далі на підшкірну клітковину в області грудної клітини.

діагностика

При підозрі на внутрішню травму гортані необхідно звертатися до отоларинголога, на зовнішню - до травматолога. У критичних випадках травми гортані вимагають втручання реаніматолога.

Діагноз ставлять на підставі скарг потерпілого і даних анамнезу (має значення факт впливу травмуючого агента). Додаткові методи діагностики (фізикальні, інструментальні, лабораторні) необхідний для того, щоб оцінити тяжкість патології і можливі ускладнення.

При фізикальному обстеженні виявляється наступне:

при загальному огляді - при вираженій травмі, пов'язаною з порушенням дихання, виявляється, що потерпілий важко дихає, дихання може бути поверхневим і частим, при цьому шкірні покриви і видимі слизові оболонки бліді, при вираженій дихальній недостатності - з синюшним відтінком. Під час спільного огляду оцінюється тяжкість стану пацієнта;
при місцевому огляді - в разі зовнішньої травми гортані на передній поверхні шиї візуалізується поверхню рани, при істотному пораненні - наявність кровотечі, при підшкірній емфіземі - опухлість м'яких тканин шиї. Під час місцевого огляду оцінюється характер пошкодження;
при пальпації (промацуванні) - в разі емфіземи в її місці пальпаторно визначається припухлість м'яких тканин і крепітація (дрібний хрест, немов лопають дрібні бульбашки).

В діагностиці травм гортані застосовуються такі інструментальні методи обстеження:

зондування рани - медичним зондом (металевим стрижнем) обережно досліджують рану, при цьому визначають її глибину, наявність сторонніх тіл;
ларингоскопия - за допомогою ларингоскопа (різновиди ендоскопічної апаратури) вивчають внутрішню поверхню гортані. Під час дослідження виявляються подряпини і розриви гортанний слизової, крововиливи в підслизовому шарі, чужорідні тіла, підтверджується або виключається прорив стінки гортані. Якщо трапився відрив гортані від під'язикової кістки, він виявляється за такими ознаками, як подовження надгортанника, підвищена рухливість його вільного краю, більш низьке розташування голосової щілини;
рентгенографія гортані - допомагає уточнити характер пошкоджень, розміри рани;
мультиспіральна комп'ютерна томографія гортані (МСКТ) - за допомогою комп'ютерних зрізів можна отримати більше інформації, ніж при рентгенологічному дослідженні.

Також використовується ряд інструментальних методів, які допоможуть встановити, чи не було пошкоджень сусідніх з гортанню структур. Це такі методи діагностики, як:

фарингоскопия - огляд глотки за допомогою шпателя. Застосовується для виявлення поєднаної травми гортаноглотки:
рентгенографія шийного відділу хребта;
рентгенографія стравоходу з контрастуванням;
ультразвукове дослідження щитовидної залози (УЗД);
УЗД тканин шиї;
магнітно-резонансна томографія тканин шиї (МРТ);
рентгенографія легенів;
спірометрія - застосовується для оцінки зовнішнього дихання.

Якщо стан пацієнта не критичне, використовуються методи оцінки голосоутворення:

фонетографія - під час неї за допомогою спеціальної комп'ютерної програми проводиться аналіз голосу;
Стробоскопія - під час проведення цього методу за допомогою стробоскопа вивчається коливальна здатність голосових зв'язок;
елетроглоттографія - оцінюється рухливість гортані і голосових зв'язок. Для цього вимірюється електричний опір гортані.

Лабораторні методики дослідження, що застосовуються в діагностиці травм гортані, такі:

загальний аналіз крові - зменшення кількості еритроцитів і гемоглобіну допоможе оцінити ступінь кровотечі;
аналіз газового складу крові - визначають кількості кисню і вуглекислого газу, за цими показниками оцінюють ступінь розвитку дихальної недостатності;
визначення кислотно-лужного стану крові - допомагає оцінювати рівень порушення газообміну в організмі;
бактеріоскопічне дослідження - під мікроскопом вивчають мазок з рани, визначають збудника, який здатний викликати інфекційний процес в рані;
бактеріологічне дослідження - роблять посів мазка з рани на поживні середовища, визначають збудника.

Диференціальна діагностика

Диференціальну діагностику слід проводити між ізольованими та поєднаними травмами гортані.

ускладнення

Найчастіше при травмах гортані, незалежно від їх характеристик, розвиваються такі ускладнення:

травматичний шок - порушення мікроциркуляції тканин в результаті виражених больових відчуттів, які не тільки заподіюють страждання людині, а й запускають цілий ряд патологічних механізмів (звуження судин, порушення струму крові по ним і так далі);
хондроперихондрит гортані - запальне ураження Перихондрит гортані - тонкої сполучнотканинної плівки, яка покриває хрящі гортані;
флегмона шиї - її розлите гнійне ураження. Гній при цьому може дуже активно поширюватися в м'яких тканинах шиї;
гнійний медіастиніт - гнійно-запальне ураження середостіння (медіастінума) - комплексу органів, який знаходиться між легкими;
попадання в набряк чужорідного тіла - це можуть бути частини ранить знаряддя (осколки снаряда, кулі, ріжуча частина ножа), шматки одягу, грунт, пісок і так далі;
посттравматичний набряк шиї - набрякання її м'яких тканин;
аспіраційна пневмонія - запалення легень, яке розвивається через попадання крові в легені при наявності вираженої кровотечі;
утворення гематоми - через неї може зменшитися просвіт гортані;
гострий стеноз гортані. Розвивається внаслідок рефлекторного спазму - він є реакцією м'яких тканин гортані на факт пошкодження;
дихальна недостатність - порушення надходження повітря через гортань із зовнішнього середовища в легені;
асфіксія (або задуха) - повне припинення надходження повітря в легені за рахунок порушення прохідності гортані, що виникла в результаті травми. Може виникнути як при гострому стенозі гортані, так і при наявності чужорідного тіла в її просвіті.

важливо

Більшість ускладнень травм гортані здатні рано чи пізно привести до загибелі потерпілого.

Лікування травм гортані

Найважливішим заходом при травмах гортані є надання першої допомоги. Його завдання:

зупинка кровотечі;
відновлення прохідності дихальних шляхів і відновлення нормального дихання;
протишокові заходи.

В основі призначень:

при зовнішній травмі або наскрізний рани - її обробка, накладання стерильної пов'язки;
вкладання постраждалого на ліжко в такому положенні, щоб його голова була піднята;
іммобілізація (знерухомлення) шиї;
масочная вентиляція і киснева терапія;
повний руховий і голосовий спокій;
харчування - через назогастральний зонд;
медикаментозне лікування.

В основі медикаментозної терапії - такі призначення:

антибактеріальні препарати;
протизапальні засоби;
знеболюючі;
Протинабрякові препарати;
кровоспинні засоби;
інфузійна терапія - з метою відновлення об'єму крові при кровотечі і з дезінтоксикаційної метою. Внутрішньовенно крапельно вводяться сольові розчини, електроліти, білкові розчини, глюкоза, сироватка крові, свіжозаморожена плазма;
компоненти крові - при вираженому кровотечі. Внутрішньовенно крапельно вводять еритроцитарної масу, тромбоцитарної масу, сироватку крові та інші.

При виражених травмах гортані проводять хірургічне втручання.

Показання до виконання операції наступні:

перелом хрящів гортані зі зміщенням;
наростаюча емфізема шиї;
виражене кровотеча;
порушення скелета (кістяка) гортані;
масивна ранова поверхня;
наявність в тканинах чужорідного тіла, яке неможливо отримати неоперативним шляхом без ризику пошкодження сусідніх структур.

Залежно від типу порушення під час операції проводяться такі маніпуляції, як:

первинна хірургічна обробка рани;
витяг стороннього тіла;
видалення гематоми;
трахеостомия - формування штучного отвору в передній стінці трахеї для нормального надходження повітря в дихальні шляхи;
перев'язка зовнішньої сонної артерії - при неостанавлівающемся кровотечі, якщо є загроза масивної крововтрати;
хордектомія - видалення голосової складки;
ларінгопексія - підшивання гортані до під'язикової кістки;
реконструктивні маніпуляції - відновлення нормальної форми гортані з її ж пошкоджених, але життєздатних тканин;
протезування і пластика гортані (в тому числі штучними імплантатами);
резекція гортані (при її вираженому пошкодженні, коли реконструктивні дії не мають сенсу).

У період післяопераційного відновлення такі пацієнти відвідують спеціальні заняття, який проводить фониатр (лікар, який займається проблемами голосу).

профілактика

Для попередження травмування гортані необхідно уникати будь-яких ситуацій і обставин, пов'язаних з ризиком виникнення таких травм. При необхідності виявитися в таких ситуаціях необхідно застосовувати індивідуальні засоби захисту.

прогноз

Прогноз при травмах гортані - абсолютно різний, тому що залежить від ступеня пошкодження, обтяжуючих обставин і розвитку ускладнень. В цілому при швидкому наданні першої допомоги, зупинці кровотечі та відновлення прохідності дихальних шляхів прогноз сприятливий. Слід остерігатися поєднаних травм, при яких пошкодження сусідніх з гортанню структур ще більш небезпечно, ніж пошкодження самої гортані.

Ковтонюк Оксана Володимирівна, медичний оглядач, хірург, лікар-консультант