Перелом грудини чому виникає, як лікувати / переломи

Перелом грудини - це порушення її цілісності при силовому впливі. Виникає як ізольовано, так і при політравми.

Головними ознаками даного ушкодження є болі і дискомфорт при диханні. Попередній діагноз можна поставити на підставі скарг пацієнта, який також допоможе лікарю зрозуміти, яким був механізм травми. Для отримання більш детальної інформації про ступінь пошкодження необхідне проведення рентгенографії та комп'ютерної томографії, а також обстеження серця і легенів при підозрі на їх пошкодження.

Лікування перелому грудини - консервативне або оперативне, вибір методу залежить від ступеня порушення цілісності грудини.

Загальні дані

Грудина в певній мірі відноситься до стратегічних кістках - вона бере участь в побудові грудної клітини та захисту її органів від ушкодження. Це своєрідний "щит", який запобігає травмуванню середостіння (органів, нервових пучків, великих судин, лімфатичних вузлів, які розташовуються між легкими). При травмі грудини її кісткових уламків можуть бути пошкоджені плевра і життєво важливі структури - легені і серце, а також великі судини і нервові стовбури.

Травматичне пошкодження грудини, як і більшість переломів кісток, частіше діагностується в період від 30 до 45 років - по причині життєвої активності постраждалих: в молодому і середньому віці частіше виконують роботу, пов'язану з ризиком травматизації і з'ясовують відносини силовими методами. З цієї ж причини дане пошкодження частіше виявляється у чоловіків, ніж у жінок.

Зверніть увагу

Перелом грудини у дітей спостерігається відносно рідко - вона в такому віці ще зберігає певну еластичність, тому в якійсь мірі може "пружинити" при силовому впливі на неї. Описується пошкодження в цій віковій категорії спостерігається, як правило, на тлі вродженого порушення розвитку кісткової тканини.

причини

Безпосередньою причиною перелому грудини є пряме травмуючий вплив на неї. Воно спостерігається в двох випадках:

при прицільний прямому ударі в область грудної клітини;
при падінні грудиною на твердий і / або гострий предмет.

Перелом грудини, як і більшість травматичних ушкоджень інших кісткових структур, виникає при впливі травмуючого агента:

в побуті;
в виробничих умовах;
під час сільськогосподарських робіт;
через нещасних випадків;
в умовах техногенних або природних катастроф;
в ситуаціях, які носять характер кримінальних;
під час занять спортом.

Побутовий перелом грудини зустрічається досить рідко - для порушення її цілісності необхідно прикладання значною травмуючої сили, що більш характерно для обставин непобутових характеру. Найчастіше перелом грудини в таких випадках може виникнути при падінні людини з великої висоти передньою поверхнею грудної клітини на:

дуже тверду поверхню;
гострий предмет.

Зверніть увагу

Частота побутових переломів грудини збільшується під час збору врожаю плодово-ягідних культур, коли люди активно піднімаються на дерева в саду.

Рідше такий вид пошкодження виникає при стрибках з великої висоти у воду в водоймах з завчасно вивченим дном. Як правило, грудина в цьому випадку травмується при ударі об корчі.

Описується порушення цілісності грудини в виробничих умовах відзначається при недотриманні техніки безпеки робочими або відсутності системи охорони праці як такої. Але найчастіше це спостерігається при контакті з великою худобою - як правило, в результаті сильного удару копитом в область грудної клітини.

Перелом грудини може виникнути і при інших обставинах контакту з тваринами. Описані випадки, коли зебри або коні ламали туристам грудину, вдаривши в неї копитом. Як правило, ризик виникнення переломів грудини через контакт з тваринами підвищений в роботі співробітників (доглядачів) зоопарків, національних парків та природних територій, де мешкають тварини.

Найчастіше перелом грудини виникає при нещасних випадках - під час дорожньо-транспортної пригоди. Класичний механізм розвитку цього виду ушкодження - різке гальмування транспортного засобу і сильний удар передньою поверхнею грудної клітини об кермо (в разі, якщо автомобіль не був забезпечений подушками безпеки або вони не спрацьовували). У більшості випадків таких переломів грудини потерпілі не були пристебнуті ременем безпеки.

Найбільше число описуваних ушкоджень, отриманих під час дорожньо-транспортної пригоди, випадає на мотоциклістів - в таких випадках екіпірування рятує від даного виду травми не завжди, але вона здатна послабити травматизацію грудини.

Механізми такого перелому у мотоциклістів можуть бути різні - нерідко він виникає, коли водій двоколісного транспорту на великій швидкості буквально натикається передньою поверхнею грудної клітини на твердий і / або гострий предмет (наприклад, на металеві блоки, які перевозить вантажний транспортний засіб, що рухається попереду).

Перелом грудини часто діагностується при отриманні політравми (множинних ушкоджень) в умовах техногенних або природних катастроф, які супроводжуються масовими руйнуваннями. В даному випадку перелом виникає при:

прямому ударі в грудину;
стисненні при обвалах.

В останньому випадку описується пошкодження у 85-95% постраждалих поєднується з переломами ребер (як правило, множинними), а також з численними травматичними ушкодженнями органів грудної клітини.

Постраждалі з переломом грудини в більшості випадків надходять до травмпунктів після бійок. При цьому описується пошкодження найчастіше виникає при прямому ударі в область грудної клітини:

ногою;
битою;
шматком арматури

і так далі.

У таких випадках перелом грудини нерідко супроводжується іншими травматичними ушкодженнями (як правило, голови, верхніх і нижніх кінцівок).

Описується порушення цілісності грудини при заняттях спортом виникає рідше, ніж при інших обставинах. Найчастіше така травматизація пов'язана з автомобільним або мотоциклетним спортом. Рідше перелом грудини діагностується у спортсменів, які задіяні в командних видах спорту - футболі, хокеї, волейболі і так далі. Під час гри суперники ненавмисно або навмисно можуть нанести удар ногою в груди.

Перелом грудини частіше виникає у пацієнтів, у яких були діагностовані системні захворювання кісткової тканини, які привели до її ослаблення. це:

остеопороз - крихкість кісткових тканин через "вимивання" з них мінеральних сполук;
остеосклероз - порушення структурності кісткової тканини;
остеомаляція - буквально "розм'якшення" і гнучкість кісткових структур через зменшення кількості в них мінеральних сполук

і деякі інші.

розвиток патології

Грудина - це плоска кісткова структура, яка бере участь у створенні каркаса грудної клітини. Вона складається з двох частин:

рукоятки;
тіла.

Зверніть увагу

Частота переломів рукоятки і тіла грудини приблизно однакова. Обидві частини грудини травмуються окремо частіше, ніж одночасно.

Грудина з'єднується з двох сторін з ребрами за допомогою еластичних ребрових хрящів з "пружними" властивостями, тому при несуттєве фізичному впливі на неї може в якійсь мірі зміщуватися в передньо-задньому напрямку без порушення її цілісності. Виконуючи захисну роль для органів грудної клітини, сама по собі грудина, будучи покритої тільки тонким шаром м'яких тканин, нічим не захищена. До того ж вона відноситься до плоских кісток. Через поєднання таких обставин цілісність грудини при силовому впливі на неї порушується досить легко.

Перелом грудини може бути:

закритий (без порушення цілісності шкірних покривів) або відкритий (з їх пошкодженням);
лінійний (з однією лінією перелому) або осколковий (з утворенням множинних уламків);
зі зміщенням уламків або без нього;
ускладнений порушеннями з боку органів грудної клітки або без їх наявності.

Як правило, при переломі зі зміщенням центральний фрагмент грудини переміщається в порожнину грудної клітини з можливим вдавленням в структури середостіння і їх пошкодженням (нерідко критичним).

Відламки грудини, які утворюються при переломі, можуть мати нерівну форму і гострі кути, через що здатні травмувати структури середостіння:

перикард (серцеву сорочку) - сполучнотканинний "футляр" серця;
серце;
плевру;
легкі;
вилочкової залози або клітковину, яка її заміщає;
дугу аорти з великими судинами, які відходять від неї;
трахею;
стравохід;
грудну лімфатичну протоку;
блукаючі нерви

та інші структури.

симптоми перелому грудини

Клінічна картина перелому грудини може бути різною - як правило, її розвиток залежить від таких факторів, як:

наявність кісткових уламків, що утворилися при переломі;
їх зміщення.

Типовими симптомами описуваного пошкодження є:

болю;
набряклість (припухлість) м'яких тканин;
виникнення гематоми;
порушення дихання.

Характеристики болів наступні:

по локалізації - в області перелому;
по поширенню - іррадіація не характерна. В силу того, то грудина є невеликий кісткової структурою, при описуваному пошкодженні у потерпілого може виникати відчуття, що болі охоплюють всю область грудини;
за характером - ниючі, при наявності гострих кісткових уламків ріжучі та / або колючі;
по вираженості - болі можуть бути невираженими при переломі без зміщення. Але, як правило, вони не нижчому від середньої інтенсивності. При цьому можуть накладатися больові відчуття через пошкодження париетального листка плеври (того, який вистилає грудну клітку зсередини), а при вираженій травматизації - і вісцерального (того, який у вигляді футляра огортає легені). Виражена інтенсивність болю може вказувати на множинні розриви зчленувань грудини з ребрами або множинні переломи ребер;
по виникненню - з'являються в момент виникнення перелому, далі самостійно не купіруються, слабшають тільки після прийому аналгетичних засобів (нерідко - тільки наркотичних). Больові відчуття при переломі грудини можуть посилюватися при найменшому русі в області грудної клітини (нахилі, повороті), диханні, прийомі їжі, кашлі, чханні і навіть відрижці.

Набряклість м'яких тканин в області пошкодженої грудини виникає як реакція організму на порушення її цілісності.

Гематома - це виливання певної порції крові в м'які тканини, яке виникає при пошкодженні стінки судин середнього і дрібного калібру. При переломі грудини, як правило, виникає одна велика гематома, рідше - кілька маленьких.

Зверніть увагу

Дихання при переломі грудини порушується в разі істотної травматизації зі зміщенням кісткових уламків всередину грудної клітини - при цьому грудину буквально "вдавлює" в середостіння.

Стан пацієнта погіршується через розвиток ускладнень з боку органів грудної клітини, які виникають при вираженому травматичному пошкодженні грудини. Найбільш критичними є:

пневмоторакс - потрапляння повітря в плевральну порожнину, в нормі в якій зазначається негативний тиск. Виникає при пошкодженні плеври;
гемоторакс - скупчення крові в плевральній порожнині.

У першому випадку легке з боку ушкодження поджимается повітрям, а тому акт дихання порушується (аж до повного порушення розправленнялегені). У другому випадку кровянистое вміст плевральної порожнини менше підтискає легке, але загальний стан істотно погіршується через вираженої крововтрати на тлі кровотечі.

Якщо клініка гемо- та пневмотораксу прогресує, то при відсутності термінової адекватної медичної допомоги досить швидко може настати смерть потерпілого.

діагностика

Попередньо діагноз описуваного пошкодження ставлять на підставі скарг пацієнта і анамнезу (історії) пошкодження. Для з'ясування деталей, а також для розуміння, чи є пошкодження органів грудної клітини, слід залучити додаткові методи діагностики - фізикальні, інструментальні, лабораторні.

З анамнезу необхідно з'ясувати наступне:

за яких обставин виникла травма грудини;
як змінився стан потерпілого від моменту травмування до звернення в клініку;
чи не було утруднення дихання і перебоїв в роботі серця.

При фізикальному обстеженні з'ясовується наступне:

при загальному огляді - при неускладненому переломі грудини загальний стан пацієнта наближене до задовільного, при порушеннях з боку органів грудної клітини - середньої тяжкості або тяжке, дихання при цьому може бути часте і поверхневе, шкірні покриви і видимі слизові оболонки бліді;
при місцевому огляді - в області грудини нерідко відзначається деформація, при відкритому переломі - ранова поверхню, при важкому ушкодженні в рані можна побачити уламки грудини. М'які тканини в області перелому опухлі;
при пальпації (промацуванні) - пальпаторно підтверджується опухлість м'яких тканин і виявляється виражена болючість в області пошкодження (при цьому пальпацію слід проводити обережно). Нерідко можна пропальпувати відламки кістки;
при перкусії (простукуванні) - в разі пневмотораксу вислуховується коробковий звук (немов стукають по коробці), при гемотораксе звук глухий;
при аускультації (вислуховуванні фонендоскопом) - при неускладненому переломі грудини без особливостей, при пошкодженні органів грудної клітини можуть прослуховуватися прискорене ослаблене дихання і прискорені ослаблені серцеві тони.

Оцінюються показники гемодинаміки. Настороженість повинні викликати знижене артеріальний тиск і прискорене серцебиття.

В діагностиці перелому грудини використовуються наступні інструментальні методи дослідження:

рентгенографічне обстеження грудної клітини - при цьому оцінюються особливості перелому, а також стан життєво важливих органів. При гемоперікарде (скупченні крові в порожнині серцевої сорочки) може відзначатися зсув серця, при пневмотораксі пошкоджене легке підібгані, при гемотораксе в плевральній порожнині відзначається горизонтальний рівень рідини;
комп'ютерна томографія (КТ) - комп'ютерні зрізи дозволять більш чітко оцінити стан кісткових тканин в місці перелому грудини;
електрокардіографія (ЕКГ) - графічна запис біоелектричних потенціалів міокарда. Проводиться для оцінки серцевої діяльності при підозрі на пошкодження серця.

Лабораторні методи, які використовуються в діагностиці описуваного порушення, це:

загальний аналіз крові - ознаки анемії (зниження кількості еритроцитів і гемоглобіну) можуть вказувати на легенева кровотеча через пошкодження легеневої тканини отломками грудини;
газовий склад крові - з його допомогою оцінюють ступінь порушення газообміном функції легень при їх пошкодженні отломками грудини;
бактеріоскопічне дослідження - при відкритому переломі грудини досліджують під мікроскопом вміст поверхні рани, ідентифікують збудника;
бактеріологічне дослідження - в цьому ж випадку роблять посів раневого вмісту на поживні середовища, по виросли колоній ідентифікують збудника. Також за допомогою даного методу визначають чутливість приєдналася інфекційного агента до антибактеріальних препаратів, що необхідно для правильної антибіотикотерапії.

Диференціальна діагностика

Диференціальну (відмінну) діагностику при описуваному типі пошкодження проводять між порушеннями, які виникли внаслідок перелому грудини.

ускладнення

Найбільш часто перелом грудини супроводжують такі ускладнення, як:

пошкодження органів середостіння;
травматичний шок - порушення мікроциркуляції (струму крові на рівні дрібних судин в тканинах), яке виникає на тлі вираженого больового синдрому;
інфікування поверхні рани при відкритому типі перелому;
пневмоторакс;
гемоторакс;
гемоперикард.

В останньому випадку може розвинутися цілий ряд вторинних ускладнень - це:

нагноєння рани;
піоторакс - гнійне ураження плевральних листків;
медиастинит - запальне ураження органів середостіння, яке в занедбаному стані може трансформуватися в гнійний процес.

лікування перелому грудини в домашніх умовах, операція

У якості першої допомоги пацієнтові вводять знеболюючі засоби і укладають на щит, далі транспортують в травматологічний стаціонар.

Лікування залежить від вираженості пошкодження.

Призначення при переломі без зміщення наступні:

фіксація місця перелому смугою липкого пластиру тривалістю в 2 тижні;
при відкритому переломі - антибактеріальні препарати для профілактики і лікування інфекції. Спочатку призначаються антибіотики широкого спектру дії, потім при готовності результатів бактеріологічного дослідження - з урахуванням чутливості мікроорганізмів;
знеболюючі препарати. Нерідко при вираженому больовому синдромі звичайні анальгетики не знімають його, тому потерпілому призначаються наркотичні анальгетики.

При переломі зі зміщенням тактика лікування наступна:

репозиція уламків - їх зміщення в початкове положення з відновленням правильної форми грудини;
при наявності великої кількості уламків і їх істотному зміщенні проводиться оперативне лікування у вигляді остеометалосінтеза - скріплення уламків грудини металевими пристосуваннями (гвинтами і так далі);
знеболюючі препарати;
перев'язки після операції;
антибіотикотерапія.

важливо

При ознаках пошкодження органів грудної клітини пацієнта терміново госпіталізують в торакальне відділення, де вирішується питання про обсяг допомоги.

профілактика

Заходами профілактики перелому грудини є наступні дії:

уникнення будь-яких ситуацій, які загрожують переломом грудини;
якщо їх уникнути не вдається - використання засобів індивідуального захисту;
лікування системних патологій, які призводять до слабкості кісткової тканини, через що перелом грудини може виникати навіть при невираженому силовому впливі на неї.

прогноз

Прогноз при переломі грудини різний. В першу чергу, він залежить від наявності ускладнень з боку органів грудної клітини.

Прогноз сприятливий при неускладненому переломі грудини без зміщення. Повна консолідація (зрощення кісткових фрагментів) відбувається в середньому за півтора місяці.

Прогноз ускладнюється при таких обставинах, як:

багатоуламковий перелом грудини;
перелом зі зміщенням;
перелом з ускладненнями - в першу чергу, при наявності гемотораксу, пневмотораксу та гемоперикарда;
похилий вік;
пізнє звернення в клініку.

Ковтонюк Оксана Володимирівна, медичний оглядач, хірург, лікар-консультант