Хронічний пієлонефрит симптоми і лікування / урологія

Пієлонефрит - інфекційно-запальне захворювання нирок, з переважною локалізацією в тубулоїнтерстиціальною зоні.

Урологи стикаються з даною патологією часто, так як захворюваність становить 19 випадків на 1000 осіб. Жінки схильні до патології в 1,5 рази частіше, ніж чоловіки.

Класифікація хронічного пієлонефриту

Виділяють первинний хронічний пієлонефрит, для його розвитку першопричиною вважають поразку мікробної флорою. Будь-яких перешкод для відтоку сечі немає.

Вторинний хронічний пієлонефрит розвивається на тлі захворювань, що призводять до порушення уродинаміки:

аномалії розвитку будови органів сечостатевої системи;
нефроуролітіаз;
звуження сечоводу;
рефлюкси;
ретроперитонеальний склероз;
нейрогенні порушення роботи сечового міхура за гіпотонічним типом;
склероз шийки сечового міхура;
гіперплазія передміхурової залози і склеротичні зміни;
злоякісні і доброякісні утворення.

Пієлонефрит буває одностороннім і двостороннім.

У перебігу хронічного пієлонефриту виділяють наступні фази:

активну;
латентну;
ремісію;
клінічне одужання.

Симптоми і ознаки хронічного пієлонефриту

Скарги при хронічному пієлонефриті присутні в період загострення. Пацієнт скаржиться на тупий біль у ділянці нирок. Дизуричні розлади не характерні, але можуть бути присутніми. Із загальних симптомів відзначають наступне:

слабкість, апатія;
зниження працездатності;
тяжкість в попереку;
озноб;
безпричинне підвищення температури до 37 - 37,2 градусів.

Якщо процес ускладнився приєднанням ХНН, то з'являються ознаки втрати функціональної здатності нирок.

В латентну фазу або в фазу ремісії будь-яких проявів немає, а при постановці діагнозу враховують дані лабораторного дослідження.

Факторами до розвитку хронічного пієлонефриту вважають наступне:

імунодефіцитні стани;
цукровий діабет у важкій формі;
інфекційні захворювання;
гестації;
захворювання урогенітального тракту в анамнезі;
вогнища хронічної інфекції (карієс, тонзиліт та ін.);
операції на органах сечовивідної системи.

При фізикальному обстеженні виявляється біль при пальпації нирки / нирок, позитивний симптом поколачивания в районі попереку. При тривало існуючому процесі може бути поліурія (збільшення добової кількості сечі).

При вторинному хронічному пієлонефриті на тлі аномалій нирок часто відзначають підвищення артеріального тиску.

Лабораторні та інструментальні методи обстеження

При лабораторному дослідженні сечі для хронічного пієлонефриту типова лейкоцитурія і бактеріурія. У деяких пацієнтів присутній білок в сечі в кількостях, що не перевищують 1 г / сут, мікрогематурія, циліндри. У 80% випадків реакція сечі лужна.

Всім пацієнтам, що страждають на хронічний пієлонефрит, призначають посів сечі на флору і чутливість до антибактеріальної терапії. Що стосується розшифровки аналізу сечі на посів (кількісна оцінка ступеня бактеріурії), то значущою є рівень 10 5 КУО / мл.

Якщо має місце пригнічення роботи імунітету, то розглядається як патологія і менший ступінь бактеріурії.

Загальний аналіз крові дає всі класичні ознаки запального процесу.

Біохімію крові призначають для оцінки функціональної здатності нирок, при підвищеному рівні сечовини і креатиніну виконують пробу Реберга, яка підтверджує або спростовує хронічну ниркову недостатність.

добова протеїнурія проводиться для диференціальної діагностики з первинними клубочкової ураженнями нирок.

Ультразвукова діагностика хронічного пієлонефриту - часто використовуваний, неінвазивний і достатньо інформативний метод дослідження. Звертають увагу на наступні аспекти:

присутність набряку паренхіми (типово для гострої фази);
зменшення розмірів нирки / нирок;
деформацію чашечно-мискової системи при порушеному пасажі сечі;
підвищення ехогенності, що вказує на нефросклеротіческіе зміни.

додаткове доплерівське дослідження необхідно для оцінки кровотоку.

екскреторна урографія дозволяє дати оцінку стану сечовивідних шляхів і виявити порушення відтоку сечі.

радіоізотопна діагностика проводиться для оцінки функцій кожної нирки.

Комп'ютерна томографія і Магнітно-резонансна томографія використовується для діагностики захворювань, що сприяють пієлонефриту: нефроуролітіаз, пухлинної патології і аномалій розвитку.

У рідкісних випадках проводять біопсію для диференціації з дифузними змінами ниркової тканини перед призначенням імуносупресивної терапії.

З чим проводять диференціальну діагностику

Диференціальний діагноз проводять з наступними патологіями:

хронічний тубулоінтерстіціальний нефрит;
туберкульоз нирки;
хронічний гломерулонефрит;
з усіма захворюваннями, для яких типова лейкоцитурія в сечі: цистит, простатит, уретрит і ін.
ураженням канальців нирок при отруєнні нефротоксичними отрутами.

важливо

Для уточнення характеру патології обгрунтована консультація нефролога, фтізіоуролога.

Лікування хронічного пієлонефриту

Для успішності терапії важливо відновити адекватний відтік сечі, в іншому випадку ускладненням буде гідронефротична трансформація нирок (гідронефроз).

При вираженому загостренні запального процесу (больовий синдром, підвищення температурної реакції до 39 - 40 градусів, озноб) показана госпіталізація в урологічне відділення, так як є висока ймовірність оперативного лікування.

Якщо пієлонефрит необструктивний - антибактеріальну терапію призначить лікар уролог за місцем проживання. Госпіталізація при такій формі пієлонефриту показана в разі ускладнень.

У терапевтичний стаціонар направляють хворих з неясною причиною артеріальної гіпертензії для повноцінного обстеження і підбору гіпотензивних препаратів.

Лікарська терапія

Безумовно, препаратами першої лінії будуть антибіотики. В даний час більшість антибактеріальних препаратів має широкий спектр дії, що дозволяє почати емпіричну терапію.

важливо

Фахівці вважають, що не варто застосовувати високотоксичні ліки і резервні антибіотики. Адекватно вибрати препарат можна тільки після отримання результатів баканаліза сечі з ідентифікацією патогена.

У випадку з розпочатої емпіричної терапією, бактеріоскопія сечі допоможе скорегувати схему лікування.

Представляємо вашій увазі основні принципи емпіричного призначення антибіотиків:

Враховуються результати попередньої антибактеріальної терапії, з'ясовується ефективність або відсутність ефекту, назва препаратів.
Препарат призначають тільки після оцінки функціональної здатності нирок.
Підбираються адекватні дозування і тривалість лікування, це допомагає запобігти резистентність надалі.

важливо

Якщо пацієнт раніше не отримував антибактеріальної терапії, за останні кілька років епізодів загострення не було, то ймовірність, що збудником є кишкова паличка - 85 - 92%.

Препаратами вибору, згідно з клінічними рекомендаціями провідних урологів при загостренні хронічного пієлонефриту у пацієнта з необтяжених анамнезом, є цефалоспорини 3 покоління:

цефотаксим;
цефтриаксон;
Цефиксим;
цефтибутен.

До препаратів резерву відносять фторхінолони 2 покоління і фосфоміцин.

Тривалість антибактеріальної терапії залежить від вираженості запального процесу, відповідно до рекомендацій фахівців препарати необхідно приймати протягом 4 тижнів. Після 10 - 14 денного курсу лікування антибіотиками можливе використання уросептиков:

Фуромаг,
Палін,
Пимідель,
5-НОК.

Велике значення надають немедикаментозного лікування хронічного пієлонефриту.

Пацієнту рекомендують збільшити питний режим до 2000 - 2500 мл / добу.

Хорошим сечогінним і бактеріостатичний ефект мають журавлина, брусниця, шипшина.

Можна використовувати відвари сечогінних і протизапальних трав:

ЕРВА шерстистий;
Нирковий чай;
Хвощ польовий;
Брусничний лист;
Фітонефрол;
Урологічний збір;
мучниця;
Насіння кропу.

Санаторно - курортне лікування в П'ятигорську, Трускавці, Єсентуках, Желєзноводську можливо тільки в період ремісії.

Якщо у пацієнта хронічний пієлонефрит супроводжується підвищенням артеріального тиску, то обмежують сіль до 5-6 г / сут. Рідини можна пити до 1000 мл.

При нефрогенної гіпертензії, підтримуваної на хронічний пієлонефрит, призначають інгібітори АПФ, так як підвищення тиску пов'язане зі збільшенням реніну в крові.

При непереносимості через побічні ефекти, використовують антагоністи рецепторів ангіотензину II.

Тактика ведення пацієнтів при загостренні хронічного пієлонефриту з деякою супутньою патологією

Якщо у пацієнта супутнім захворюванням є цукровий діабет, то використовують амінопеніцилінів і ципрофлоксацин.

Для пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю підбирають препарати з печінковим або подвійним шляхом виведення:

пефлоксацин;
цефтриаксон;
цефоперазон.

Грамотний вибір антибактеріальних препаратів забезпечує безпеку застосування і спрощує підбір дозування.

важливо

Пацієнтам з хронічною нирковою недостатністю не призначають аміноглікозиди і глікопептиди, на увазі їх нефротоксичності.

У ВІЛ-інфікованих пацієнтів та осіб, які страждають на наркоманію, збудник пієлонефриту може бути не характерний. Перевага віддається фторхинолонам (левофлоксацин), аміноглікозидів і цефалоспоринів, так як вони не метаболізуються в організмі і виводяться нирками.

Заборона приєднатися до групи цефалоспоринів:

цефатоксим;
цефоперазон;
цефтриаксон.

Загострення хронічного пієлонефриту, асоційоване з резистентними госпітальними штамами бактерій, зустрічається вкрай рідко. Це може бути ускладненням медичних маніпуляцій або неадекватним прийомом антибіотиків в анамнезі.

У цих випадках використовують цефтазидим і Амікацин.

Цефазідім призначають в якості єдиного антибіотика, або в комбінації з амікацином.

Резервними препаратами вважаються карбапенеми (виняток - ертапенем).

хірургічне лікування

Показанням до операції служать всі порушення відтоку сечі.

Якщо хронічний пієлонефрит ускладнився утворенням Апост або карбункулом нирки, виконується операція в обсязі декапсуляціі, з подальшою установкою нефростоміческого дренажу.

У самих запущених випадках вдаються до нефректомії. Показання до Органоуносящіе операції при хронічному пієлонефриті:

пионефроз;
нефросклероз з постійно персистуючої мікробної флорою;
функціонально нездатна нирка з провокацією стійкої артеріальної гіпертензії, яка не піддається медикаментозної корекції.

Прогноз для життя при хронічному пієлонефриті

Прогноз для життя при хронічному пієлонефриті сприятливий.

Грамотно обрана терапія сприяє тривалого збереження функцій нирок.

При хронічному пієлонефриті, ускладнився приєднанням ниркової недостатності, прогноз серйозний.

Мішина Вікторія, уролог, медичний оглядач