Синдром Барттера (поліурія, відставання в психічному розвитку, ослаблення м'язів)

Синдром Барттера - генетично обумовлене захворювання по аутосомно-рецесивним типом, одна з різновидів тубулопатий.

Дорослі нефрологи з подібною патологією зустрічаються рідко, так як довгий час вважалося, що синдром Барттера - область педіатричної практики.

Адекватна терапія і своєчасна діагностика привели до того, що і до "дорослим" нефрології стали звертатися такі пацієнти.

У літературі описані дані, що дана тубулопатія маніфестує у людей дорослого або навіть похилого віку, але це, швидше за казуїстичні випадки.

Симптоми синдрому Барттера

Патологія розвивається на тлі дефекту петлі Генле - однієї з ниркових структур.

Опис патології з'явилося в 1962 році і асоційоване частіше з гіперплазією юкстагломерулярного апарату, підвищеним вмістом гормону реніну в плазмі крові і гіперальдесторонізмом. Гіперплазія інтерстиціальних клітин зустрічається рідше.

Основний патофізіологічний механізм - порушення ниркового транспорту хлориду натрію.

Якщо просто сказати про цей складний захворюванні, то симптоматика подібна до такої при прийомі петльових діуретиків, наприклад лазиксом (вторинний гіперальдостеронізм):

• збільшення добового діурезу;
• втрати калію, хлору з сечею;
• порушення кислотно-лужної рівноваги (метаболічний алкалоз);
• м'язова слабкість (гіпотонія всіх груп м'язів, включаючи серцеву).

Артеріальний тиск, незважаючи на підвищену кількість реніну в крові, залишається в нормі, так як внутрішньосудинний об'єм циркулюючої крові менше, а вазодепрессорного простагландини синтезуються в підвищеній кількості.

Через 4 роки синдром, подібний до синдрому Барттера, описав Гительман. Дані лабораторних показників, симптоматика схожі, головна відмінність - гіпомагнемія і зниження екскреції кальцію (гіпокальціурія). Перебіг - більш доброякісний, діагностується в 6 річному віці або пізніше, лікують препаратами магнію.

симптоми:

• зниження м'язового тонусу:
• млявість, адінамічние;
• м'язовіпосмикування.

Синдром псевдо-Барттера асоційований з тривалим використанням сечогінних і проносних препаратів, вживанням їжі, що містить знижена кількість хлору, муковісцедоз, гострими кишковими інфекціями, булімією з провокуванням блювоти.

важливо

Перш, ніж починати лікування, при синдромі псевдо-Барттера важливо виявити причину.

Варіантів синдрому Барттера кілька, розглянемо ті, які зустрічаються частіше.

Виділяють неонатальний синдром Барттера, класичний та ін. Успадковуються вони однаково, по аутосомно-реціссівний типу.

Неонатальний синдром Барттера можна припустити при ультразвуковому обстеженні матері за ознаками многоводия, за рахунок підвищення фетального (плодового) сечовиділення.

При аналізі амніотичної рідини підвищена кількість хлоридів.

У новонародженого відзначають такі ознаки, типові для неонатального синдрому Барттера, як:

• затримка внутрішньоутробного розвитку;
• велика кількість відокремлюваної сечі, аж до констатації зневоднення;
• діарея, судомний синдром;
• підвищений рівень кальцію з тенденцією до раннього відкладенню в нирках;
• порушення зору і слуху.

До кінця новонародженого періоду добове виділення сечі кілька нормалізується, але на перший план виходять обмінні порушення:

• гіпокаліємія;
• зниження концентраційної функції нирок з низькою питомою вагою сечі;
• гіперкальціурія;
• нефрокальциноз;
• підвищення реніну і альдостерону;
• підвищення концентрації простагландину Е в сечі.

У неонатальний період основним завданням вважається заповнення втраченої рідини.

Використовують розчини хлориду натрію і хлориду калію.

Терапія НПЗЗ (інгібіторами простагландинів) не впливає на первинний канальцевий дефект, але нівелює натрийуретический ефект підвищеного продукування простагландинів.

НПЗЗ - препарати, що роблять негативний вплив на шлунково-кишковий тракт. Щоб уникнути наслідків у вигляді виразкового ентероколіту, терапію індометацином, в кількості не більше 1 мг / кг на добу, починають тільки з віку дитини 4 - 6 тижнів.

На жаль, корекція метаболізму не призводить до зниження гиперкальциурии, а нефрокальциноз продовжує поступово прогресувати, з втратою функціональної здатності нирок.

Класичний синдром Барттера

Ця форма виявляється пізніше неонатальної, в ранньому дитячому віці, хоча ознаки многоводия вже були присутні раніше на УЗД, а вага при народженні, як правило, був менше норми.

У порівнянні з класичним синдромом, відставання в розумовому і фізичному розвитку виражено менше, і, в разі терапії при своєчасному виявленні, негативних наслідків можна уникнути. Часто фіксують підвищення температури, м'язову слабкість, посмикування, рідкий стілець.

важливо

Провідні ознаки класичного синдрому Барттера - поліурія і м'язова слабкість.

Нефрокальциноз відсутня, але тривалий дефіцит калію призводить до утворення кіст, а посилене вироблення сечі - до гидронефротической трансформації нирок.

За даними лабораторних показників відзначають наступне:

• гіпокаліємічний метаболічний алкалоз;
• нормальний або підвищений рівень кальцію в крові;
• збережена концентраційна здатність нирок;
• висока екскреція калію, натрію, хлору і простагландинів;
• підвищенням реніну, альдостерону.
• тиск нормальний або знижений.

Основне лікування - препарати з групи НПЗЗ (інгібітори синтезу простагландинів), але вже в більш високому дозуванні, ніж при неонатальної формі синдрому Барттера. Використовують Індометацин по 2 -2,5 мг / кг на добу, препарати Калію, Натрію і Магнію, іноді в комбінації з спіронолактоном (Верошпирон), інгібітори синтезу простагландинів і АПФ. В результаті лікування стан і самопочуття помітно покращуються, але прийом препаратів повинен бути довічним.

Функціональні можливості нирок зазвичай збережені, але з огляду на побічні ефекти Індометацин, у деяких пацієнтів зафіксовані токсичний вплив НПЗП на нирки, печінку і шлунково-кишковий тракт.

Диференціальну діагностику проводять з такими станами, як:

• зневоднення організму на тлі гострої кишкової інфекції з діареєю і блювотою;
• безконтрольний прийом діуретичних засобів;
• ренін-продукують пухлинні утворення;
• синдром Лідлла;
• нирковий канальцевий ацидоз і ін.

Чому розвивається синдром Барттера

Причина - в порушенні транспортної функції ниркових канальців, які перестають реабсорбіровать іони хлору і натрію. В результаті цього розвивається гіповолемія, надлишок натрію і води в дистальному відділі нефрону, посилення виведення калію і стимуляція натрій-калієвого обміну.

Недолік калію в крові призводить до підвищеного утворення простагландинів, внаслідок чого посилюється секреція реніну і ангіотензину II.

Тривало протікає патологічний процес призводить до гіперплазії юкстагломерулярного апарату і гіперальдостеронемія.

Альдостерон і ангіотензин II сприяють підвищенню ниркового калікреїну і, відповідно, брадикініну. Через альдостерону калій виводиться з сечею, але тиск не підвищується, так як судинозвужувальний ефект ангіотензину II блокований КАЛІКРЕЇН і простагландинами.

діагностика

Діагноз встановлюють на підставі почуття спраги і великої кількості відокремлюваної сечі; звертають увагу на епізоди блювоти, діареї, що ведуть до дегідратації.

Збирають анамнез на предмет судом, парезів.

При проведенні динамічної тонометрии фіксують відсутність підвищеного артеріального тиску.

Для визначення функціональної здатності нирок призначають дослідження крові на рівень сечовини, креатиніну, сечової кислоти, загальний аналіз сечі, пробу Реберга, пробу Зимницкого.

Додатково, щоб виключити патологію зорового і слухового апарату, пацієнта направляють на консультацію окуліста і оториноларинголога.

При виражених ознаках психічного відставання в розвитку показана консультація невропатолога і психіатра.

Для класичного синдрому Барттера в аналізах характерно наступне:

• Зниження рівня калію, хлору, натрію, магнію в крові, і їх відповідне підвищення в сечі.
• Підвищення простагландинів і калікреїну в сечі.
• Підвищення кальцію в сечі.
• Підвищення фосфору, реніну і альдостерону в крові.

Неонатальний синдром Барттера

• Зниження рівня калію в крові.
• Зміна концентраційної здатності нирок (низька питома вага сечі).
• Підвищення калію, натрію, хлору, кальцію з сечею.
• Підвищення реніну і альдостерону крові.
• Високий рівень простагландинів.

Пренатальна діагностика при діагностованому многоводии на УЗД включає визначення рівня альфа-фетопротеїну крові у матері, аналізу навколоплідної рідини, визначенні концентрації хлориду амніотичної рідини.

Прогноз при синдромі Барттера

Прогноз для життя досить серйозний, так як за відсутності адекватної терапії на тлі гіпокаліємії можлива зупинка серця.

Є дані, що трансплантація нирки - ефективний метод лікування синдрому Барттера, так як рецидивів після операції не описано. Показання до трансплантації нирки при даній тубулопатии - термінальна стадія ниркової недостатності, асоційована з нефрокальцинозом і порушеннями електролітного обміну.

Пацієнт з синдромом Барттера, діагностоване в ранньому дитячому віці, з постійним лікуванням, в подальшому передається під спостереження дорослої нефрологічної служби.

Тактика ведення під час вагітності, якщо підозрюють синдром Барттера у плода

З 31 тижні призначають препарати групи НПЗЗ, в якості засобів, що пригнічують синтез простагландинів і зменшують кількість навколоплідних вод.

Зверніть увагу

Є деякі нюанси в терапії нестероїдними протизапальними засобами у вагітних: передчасне закриття артеріальної протоки у плода. Тому обгрунтований постійний моніторинг ситуації з ультразвуковим дослідженням тристулкового клапана.

Мішина Вікторія, уролог, медичний оглядач