Абсцес печінки симптоми, діагностика, лікування / хірургія

Абсцес печінки - це гнійне запалення печінкової тканини, яке призводить до її загибелі, руйнування органу і виникненню в ньому гнійної порожнини. 10-20 років тому абсцес печінки в більшості випадків виникав вдруге - як наслідок запального захворювання і освіти гнійника в інших органах і тканинах. Зараз тенденція така, що все частіше виникають первинні гнійники печінкової тканини, наздоганяючи за статистикою вторинні ураження.

Причини розвитку абсцесу печінки

Безпосередньою причиною запалення в тканинах печінки, яке потім перетікає в освіту гною, є інфекція - в більшості випадків це:

бактерії;
паразити (одноклітинні організми амеби).

Збудники можуть проникнути в тканини печінки різними шляхами:

гематогенним - по кровоносних судинах (таким чином інфекція може надійти в тканину печінки навіть з віддалених органів - наприклад, з нижніх кінцівок при будь-яких їх запальних або запально-гнійних захворюваннях);
контактним - при прориві в печінку гною з жовчних проток або жовчного міхура, уражених гнійно-запальним процесом (найчастіше це трапляється при емпіємі жовчного міхура - наявність гною не тільки в його порожнини, а й додаткового захисту гнійним вмістом його стінок);
при травмах - можуть проникати в тканини печінки як при закритих травмах живота (такі гнійники ще називають ішемічними, тому що страждає кисневе забезпечення печінки), так і при проникаючих пораненнях з порушенням цілісності печінки, завданих забрудненим предметом.

У ряді випадків лікарям не вдається виявити, звідки і яким чином інфекційний агент потрапив в печінкову паренхіму - такі абсцеси печінки називають криптогенний.

Гематогенний занос інфекції в печінку буває:

портальний - по гілках ворітної вени;
артеріальний - по печінкової артерії (головному судині печінки, завдяки якому в печінку надходять кисень і поживні речовини).

Абсцеси печінки виникають:

"З нуля" - у абсолютно здорових людей в абсолютно здорової до цього тканини печінки; це первинні гнійники;
внаслідок іншої, раніше виникла патології печінки; це вторинні гнійники.

Найбільш часто вторинні гнійники печінки виникають при таких патологічних станах, як:

нагноєння кіст непаразитарне походження (порожнин в тканинах печінки, заповнених рідким вмістом);
інфікування ехінококкових кіст (при наявності в печінці плоского черв'яка ехінокока);
нагноєння вогнищ деструкції (омертвіння і розпаду) доброякісних і злоякісних новоутворень печінки;
інфікування туберкульозних гранульом - скупчень клітин печінки, які загинули через туберкульозного процесу і оточених клітин крові і палички Коха, що викликає туберкульоз;
інфікування сифилитических гранулем - скупчень мертвих печінкових клітин з рубцевої тканиною навколо і трепонемой, що викликає сифіліс.

Фактори, що сприяють виникненню абсцесу печінки

Абсцес печінки виникає не у кожної людини, в організмі якого влаштувалися ті чи інші збудники. Існує ряд факторів, що сприяють проникненню збудників в печінку і виникненню гнійника в печінкової паренхіми. При їх наявність слід бути особливо пильним, щоб не виникло провокації для інфікування печінки і освіти в ній гнійника.

Попадання мікроорганізмів в печінку по жовчовивідних протоках полегшується при таких захворюваннях, як:

жовчнокам'яна хвороба (утворення піску і каменів в жовчному міхурі і жовчовивідних протоках);
гострий холецистит і гострий холангіт (запалення жовчного міхура і жовчовивідних потоків);
різні види раку жовчних проток.

Проникнення інфекції в печінку гематогенним шляхом найчастіше відбувається по:

ворітної вени (Судині, що приносить в печінку кров від органів черевної порожнини);
печінкової вені (Судині, несучи кров від печінки).

При захворюваннях органів черевної порожнини інфікування печінки найчастіше виникає при таких патологічних станах, як:

гострий або хронічний апендицит (в тому числі на стадії інфільтрації, коли змін в апендиксі ще немає, але мікроорганізми вже встигли поширитися за його межі - в першу чергу в тканини печінки);
дивертикулит товстої кишки (запалення мішечкуваті випинань стінки товстого кишечника);
неспецифічний виразковий коліт (запалення слизової оболонки товстого кишечника, яке виникає при імунних порушеннях).

Травми печінки посідають третє місце серед чинників, при наявності яких найчастіше збудники потрапляють в печінку і провокують утворення в ній гнійника:

лікарські - під час оперативного втручання на органах черевної порожнини, коли ненавмисно ушкоджують печінку;
побутові - наприклад, падіння на предмети з гострими фрагментами;
кримінальні - найчастіше ножове поранення печінки.

Рідше виникнення абсцесу печінки сприяє наявність:

кіст печінки;
гематом (скупчення крові в печінкової тканини при тупий травмі живота).

При наявності сприяючих факторів абсцес печінки найчастіше спостерігався у хворих з:

гострим апендицитом;
жовчнокам'яну хворобу (особливо з нашаруванням ознак гострого запалення жовчного міхура або жовчовивідних шляхів).

Генетична схильність тканин печінки до нагноєння не доведена, але що стосується статевого фактора - абсцес печінки частіше виникає у чоловіків.

Також є вікові відмінності щодо того, які збудники найчастіше викликають абсцес печінки:

у віковій категорії від 20 до 35 років - амеби;
старше 35 років - бактеріальні збудники.

Найчастіше абсцес печінки виявляється в середньому і літньому віці.

розвиток хвороби

Абсцес печінки - класичний гнійний процес. Бактерії або амеби проникають в печінкову паренхіму, виділяють протеолітичні ферменти, що руйнують гепатоцити (клітини печінки).

При запущеному процесі виділяються біологічні токсини отруюють весь організм. В деяких випадках може трапитися септик-бактеріальний шок.

Гнійники печінки бувають:

одиничні (частіше);
множинні (рідше).

Права частка печінки в два рази частіше уражається, ніж ліва.

Симптоми абсцесу печінки

Всі ознаки цього захворювання можна розділити на дві групи:

місцеві - маніфестується з боку печінки;
загальні - проявляються у вигляді змін з боку всього організму.

Місцеві ознаки розвиваються з першого дня утворення гнійника в печінкової паренхіми. це:

болю в правому підребер'ї;
збільшення печінки (гепатомегалія);
відчуття тяжкості під правим ребром (часто хворі характеризують його так: "Наче там камінь, який тисне").

Болі в правому боці мають наступні ознаки:

тупі і ниючі; при прогресуванні гнійника пацієнти скаржаться, що справа під ребром в животі немов щось розпирає;
тривалі, безперервні; іноді спостерігається зниження больового синдрому, але він повністю не зникає протягом усього захворювання, пацієнт може відчувати біль навіть крізь сон;
віддають в праве передпліччя, іноді (в залежності від особливостей периферичної нервової системи хворого) можуть віддавати в праву лопатку, ключицю і праву половину шиї; рідше при наростанні больового синдрому хворий може скаржитися, що у нього "тягне" повністю праву руку.

Загальні ознаки з боку всього організму можуть:

прямо вказувати на захворювання печінки або, по крайней мере, патологію з боку органів шлунково-кишкового тракту;
бути неспецифічними, характерними для хвороб багатьох органів і систем.

До першої групи загальних ознак відносяться:

жовтяниця - вона більш характерна для багатьох дрібних і середніх абсцесів печінки;
асцит - наявність вільної рідини в черевній порожнині.

Жовтяниця проявляється фарбуванням в характерний жовтий колір:

шкірних покривів всього тіла;
придатків шкіри - зокрема, нігтьових пластин;
видимих слизових оболонок (кон'юнктиви, мови, порожнини рота);
склер;
біологічних рідин і секрету (слини, слізної рідини, в рідкісних випадках - виділень з верхніх дихальних шляхів).

До другої групи загальних ознак відносяться:

підвищення температури тіла від 38-39 градусів за Цельсієм і вище; гіпертермія тримається на такому рівні протягом усього часу доби, іноді можуть виникати різке підвищення температури до 40-41 градуса і різке зниження знову до 38-39 градусів;
періодичний озноб - відчуття холоду, яке виникає через спазм кровоносних судин шкіри; хворий при цьому тремтить і покривається "гусячою шкірою" (вона виникає через скорочення м'язових волокон, що йдуть до волосяних фолікулів - тому при виникненні феномена "гусячої шкіри" волоски на шкірних покривах в буквальному розумінні стає дибки). При абсцесі печінки озноб корелює з температурою і може посилюватися при її підвищенні;
різке погіршення апетиту;
зниження маси тіла (лікарі спостерігали поодинокі випадки, коли схуднення пацієнта було єдиним клінічною ознакою абсцесу печінки);
рідше виникає спленомегалія - збільшення селезінки.

Спленомегалія при гнійнику печінки - погана ознака, тому що свідчить про його прогресуванні і про наслідки цього процесу, а саме:

так званої портальної гіпертензії, коли підвищується тиск в системі ворітної вени, яка приносить для очищення кров з усіх органів черевної порожнини в печінку;
гострому тромбофлебіті ворітної вени - її закупорці згустком крові.

ускладнення

Не тільки абсцес печінки, але і його ускладнення погіршують стан хворого і якість його життя. Найбільш поширеними ускладненнями печінкового гнійника є:

прорив абсцесу;
кровотеча з печінкових судин;
поддіафрагмальний абсцес справа;
септичний шок.

Прорив печінкового абсцесу буває в:

черевну порожнину, внаслідок чого розвивається перитоніт - запалення очеревини;
довколишній орган живота (петлі тонкої або товстої кишки, шлунок).
плевральну порожнину з подальшим розвитком гнійного ураження плеври;
перикард (околосердечную сумку). При великій кількості гною може розвинутися тампонада серця - порушення його роботи через здавлювання;
бронх з розвитком гнійного ендобронхіта.

Кровотеча з печінкових судин трапляється, коли гнійний процес "роз'їв" їх.

Піддіафрагмальний абсцес розвивається при знаходженні абсцесів на тій поверхні печінки, яка прилягає до діафрагми.

як визначитьь абсцес печінки

Прояви абсцесу печінки не є специфічними (типовими тільки для цього захворювання). Тому діагноз можна поставити, виходячи з комплексу ознак, а також даних в історії розвитку захворювання.

Найбільш показовим для діагностики абсцесу печінки є одночасне прояви таких ознак:

постійні болі і тяжкість під правим ребром;
стабільне підвищення температури тіла відразу ж до 38-39 градусів за Цельсієм;
озноб, прояви якого прямо пропорційні цифрам температури;
відсутність апетиту і не дуже швидке, але дедалі більше зниження маси тіла;
наявність в анамнезі (історії) життя хронічних захворювань органів черевної порожнини, особливо з запальним компонентом, і септичних хвороб;
при огляді в разі далеко зайшов процесу живіт може не брати участь в акті дихання через вираженої хворобливості в правому підребер'ї; також через вираженої хворобливості під правим ребром хворий не може лягти на правий бік.

При постановці діагнозу також допоможуть дані огляду. Такий пацієнт на вигляд:

сумовитий;
млявий (позначається інтоксикація);
змарнілий;
при подальшому розвитку хвороби знесилений, різко реагує на обмацування в правому підребер'ї.

При яскраво вираженому процесі (нелікованому абсцесі і пізньому зверненні в клініку, а також при множинних абсцесах) може проявлятися візуальний контраст через велику живота хворого (внаслідок збільшеної печінки і асциту) і тонких, худих рук і ніг.

Для того щоб підтвердити діагноз абсцесу печінки і виключити схожі за появам хвороби, необхідно провести додаткові методи дослідження - інструментальні та лабораторні.

Хворий повинен пройти:

рентгенологічне обстеження - в ряді випадків (але не завжди) на знімках можна виявити ознака печінкового гнійника, а саме порожнину (або кілька порожнин при множинних абсцесах) з горизонтальним рівнем вмісту (гною);
ультразвукове дослідження - воно допоможе визначити множинні гнійники, так як на рентгенологічних знімках вони можуть зливатися, картина буде помилковою; також УЗД допоможе визначити більш точні розміри абсцесів, що важливо для лікування і прогнозування подальшого перебігу хвороби;
спіральну комп'ютерну томографію (СКТ) - один з найбільш сучасних методів, при якому виконують серію рентген-знімків;
магнітно-резонансну томографію (МРТ) - з її допомогою можна дуже точно визначити зміни в структурі печінки.

У більш складних випадках вдаються до таких методів дослідження, як:

пункційна тонкоголкова аспіраційна біопсія (Скорочено ПТАБ) - застосовується, якщо в печінці виявлено округле утворення, але не зрозуміло, воно гнійної природи чи ні;
ангіографія - рентгенологічне дослідження судин після введення в них контрастної речовини. Виконується для оцінки кровотоку по судинах органів живота. "Мінус" методу - можлива алергічна реакція пацієнта на контрастну речовину;
радіоізотопне сканування печінки - виконується у вкрай особливих випадках, якщо інші методи дослідження неможливі або неінформативні. В організм вводять радіоактивний препарат, в місці абсцесу виявляють відсутність його накопичення. Пацієнти не повинні відмовлятися від цього методу нібито через опромінення - дози радіоактивних препаратів безпечні;
лапароскопічне дослідження печінки - огляд печінки і сусідніх органів за допомогою лапароскопа.

До ери лапароскопії в складних діагностичних випадках виконували діагностичну лапаротомію - розтин черевної порожнини з діагностичною метою. Це самий травматичний метод діагностики захворювань черевної порожнини, тому його застосовують в крайніх випадках (в тому числі при відсутності необхідної діагностичної апаратури).

Лабораторні методи дослідження:

загальний аналіз крові - визначаються ознаки запалення (збільшення кількості лейкоцитів і ШОЕ), в запущених і ускладнених випадках - анемії;
розгорнутий аналіз крові - зниження кількості загального білка і білкових фракцій.

Лікування абсцесу печінки

Всі методи лікування при абсцесі печінки діляться на дві великі групи:

консервативні;
інвазивні (пункцій і хірургічні).

Консервативне лікування не є альтернативою інвазивних методів. Його застосовують:

в період, необхідний для підтвердження діагнозу, після чого можна зробити рішучіші лікувальні кроки - а саме хірургічне лікування;
для поліпшення стану хворого;
для підготовки хворого до оперативного втручання.

Консервативна терапія абсцесу печінки включає в себе наступні заходи:

постільний режим, при погіршенні стану хворого (вираженої гіпертермії і слабкості) - строгий постільний режим;
харчування з раціоном згідно дієти №5 (її ще називають "стіл №5", використовується у хворих при хворобах печінки і жовчовивідних шляхів);
дробове харчування (5-6 прийомів їжі протягом доби, порції - невеликі);
медикаментозне лікування.

Принципи дієтичного харчування при абсцесі печінки:

заборона гострої, пряної, жирної, смаженої, копченої, грубої (волокнистої, з великою кількістю клітковини) їжі;
зниження вживання кухонної солі (до 3 гр. на добу);
посилене вживання білкових продуктів; пацієнт повинен налягати на м'ясні і бобові продукти, молоко і продукти його переробки;
вживання їжі з підвищеним вмістом вітамінів, особливо групи В, С, А і К (риба, фрукти, овочі, злаки (а саме гречка), і мікроелементів (перш за все магнію і цинку).

Медикаментозне лікування наступне:

антибіотикотерапія, якщо збудником виступили бактеріальні агенти;
протиамебні терапія, якщо абсцес печінки заподіяла амебна інвазія;
инфузионное вливання препаратів, щоб зняти запальний процес і інтоксикацію (сольових, білкових розчинів, компонентів крові, при необхідності - цільної крові);
парентеральная вітамінотерапія (незалежно від посиленого вітамінізованого харчування).

До інвазивного, але Неоперативне методу відноситься чрезкожное дренування абсцесу:

через передню черевну стінку в порожнину абсцесу проникають голкою;
шприцом відсмоктують гнійний вміст;
вводять антимікробні (або антіамебние) препарати;
вставляють тонкі дренажні трубки для подальшого виведення залишкового гнійного вмісту, промивання порожнини гнійника і введення повторної порції антимікробних (антіамебних) препаратів, а також антисептиків.

Оперативне лікування застосовують:

при великому гнійнику;
при множинних гнійника;
при технічно нездійсненні або неефективному дренировании порожнини абсцесу печінки.

Під час операції через розріз у правому підребер'ї (іноді розріз по середній лінії живота) розкривають гнійник, сануючих його порожнину і дренують.

Якщо абсцес печінки розвинувся через інфекційне ураження жовчовивідних шляхів, то виконується їх дренування.

Профілактика абсцесу печінки

В цілому будь-які профілактичні заходи, завдяки яким людина захищає себе від інфекційного зараження, автоматично будуть оберігати від абсцесу печінки. При наявності хвороб, які здатні спровокувати вторинний абсцес печінки, як вторинної профілактики слід повноцінно лікувати ці хвороби. Особливо слід бути на чеку при:

жовчнокам'яної хвороби;
гнійно-запальних захворюваннях жовчного міхура і жовчовивідних шляхів;
гострому апендициті (особливо деструктивному).

Елементарне дотримання особистої гігієни має потужне профілактичне значення - в першу чергу це:

миття рук з милом перед їжею, після відвідин убиральні і громадських місць;
вживання в їжу тільки вимитих овочів і фруктів.

Також мають значення:

своєчасне виявлення і лікування носіїв амеб;
раннє виявлення та лікування хворих на амебіаз;
заборона роботи в закладах громадського харчування носіїв амеб;
громадські заходи - зокрема, охорона зовнішнього середовища (особливо водойм) від попадання в грунт і воду людських випорожнень і сечі.

прогноз

При своєчасній діагностиці і правильно призначене лікування прогноз перебігу абсцесу печінки в цілому сприятливий - якщо гнійник одиночний або їх два-три, то без наслідків одужує більшість пацієнтів. Множинні абсцеси і пізнє звернення заподіюють до високого ступеня летальності.

Ковтонюк Оксана Володимирівна, медичний оглядач, хірург, лікар-консультант