Гідроторакс причини виникнення, симптоми, принципи лікування / пульмонологія

Гідроторакс - це наявність рідини в одній або обох плевральних порожнинах. Гідроторакс часто плутають з ексудативним плевритом - запаленням плевральних листків, яке супроводжується утворенням рідини. Але при гидротораксе, якщо не приєдналася інфекція, що утворився випіт має незапальний характер. До того ж, при ексудативному плевриті кількість рідини може бути мізерно мало і на повноцінний гідроторакс не тягне.

Гідроторакс ще називають грудної водянкою.

Гідроторакс легких: причини виникнення, механізми розвитку

Плевральні порожнини це щілину між плевральними листками - один з них вистилає грудну клітку зсередини (парієтальних плевра), інший покриває легені (вісцеральна плевра). У нормі в плевральнихпорожнинах не абсолютно сухо - утворюється якась кількість виділень, щоб під час дихальних рухів між плевральними листками грудної клітини та легкого не виникало тертя. Але ця кількість плеврального секрету настільки мало (до того ж працює система зворотного всмоктування), що фізіологічний гідроторакс не виділено як окреме поняття.

Найпоширеніші причини того, чому в плевральнихпорожнинах може накопичуватися рідина:

серцева недостатність на стадії, коли компенсаторні механізми вже не спрацьовують, і виникають застійні явища у великому колі кровообігу;
різні захворювання нирок - в першу чергу ті, при яких уражаються ниркові клубочки і розвивається нефротичний синдром - масивні набряки, наявність білка в сечі (протеїнурія) і зниження рівня білка в крові (гіпопротеїнемія). Найчастіше гідроторакс спостерігається при такій ниркової патології, як гломерулонефрит, і при амілоїдозі нирок (скупчення амілоїду - речовини, якого в нормі в організмі не спостерігається);
цироз печінки - при ньому також спостерігаються застійні явища в системі кровообігу;
мікседема - зниження вироблення гормонів щитовидної залози (крайня ступінь гіпотиреозу), через що практично у всіх тканинах накопичується рідина, як наслідок - розвиваються масивні набряки;
пухлини великих розмірів, які локалізуються в середостінні (замкнутому просторі, обмеженому грудиною, хребтом і обома легенями) - вони тиснуть на великі вени (в першу чергу, порожнисту і плечоголовні), тим самим завдаючи в них застійні явища і провокуючи випіт рідини в довколишні структури (в тому числі, і плевральні порожнини);
іноді - аліментарна (пов'язана з неповноцінним або недостатнім харчуванням) дистрофія. В цьому випадку випіт в плевральну порожнину тісно пов'язаний з нестачею вітамінів B і C, а також погіршенням відтоку лімфи.

Всі незручності і проблеми, які провокує гідроторакс, носять механічний характер: накопичуючись в плевральнихпорожнинах, рідина починає тиснути на тканину легенів, а потім і на органи середостіння.

Через гравітації, через яку рідина спрямовується в нижню точку плевральних порожнин, тиск рідини спочатку поширюється на нижні відділи легень, які менше задіяні в акті дихання (тому клінічні симптоми або не спостерігається, або ж вони не виражені). При подальшому збільшенні кількості рідини в плевральних порожнинах, які є замкнутим простором, поступово стискається паренхіма інших відділів легень, а потім і середостіння - аж до його зміщення в здорову сторону (якщо гідроторакс - односторонній).

Ознаки гидроторакса легких

Гідроторакс в більшості випадків розвивається поступово - кілька днів, рідше кілька тижнів. У міру збільшення кількості рідини проявляється наступна клінічна картина:

виникає відчуття тяжкості в грудях. Відчуття дискомфорту в грудній клітці зменшується в положенні лежачи на хворому боці. Якщо кількість рідини наростає ще більше, пацієнт намагається перебувати в напів-сидячому положенні (рідина спрямовується в нижні відділи плевральної порожнини і не тисне на паренхіму легенів або ж тисне набагато менше);
з'являється суб'єктивне відчуття, що в легені стало надходити менше повітря;
хворий починає частіше і глибше дихати - це не завжди рятує його від відчуття нестачі повітря;
ціаноз (синюшність) шкіри і видимих слизових оболонок з'являються на більш пізніх етапах, тому на початкових стадіях гидроторакса огляд хворого не буде інформативним. Ціаноз пояснюється погіршенням вентиляції легенів і збільшенням кількості вуглекислого газу в крові;
в зв'язку з тим, що це незапальний процес, температура тіла не підвищена - в ряді випадків може спостерігатися навіть її зниження.

Якщо рідини накопичилося багато, вона заважає рухливості грудної клітки, провокує відставання ураженої половини в акті дихання і призводить до того, що міжреберні проміжки стають згладженими, а далі і випирають - це видно при огляді хворого.

Часто гідроторакс супроводжується:

гідроперикард (наявністю рідини в порожнині перикарда);
асцитом (скупченням вільної рідини в черевній порожнині).

У цих випадках крім симптомів з боку дихальної системи будуть проявлятися відповідні симптоми:

з боку серця - біль в грудній клітці давить характеру, швидка стомлюваність, наростання задишки, порушення роботи серця (визначаються по ЕКГ);
з боку черевної порожнини - почуття розпирання в животі, що тиснуть і ниючі не дуже інтенсивні болі, печія, наростаюча нудота, нерідко виливається в блювоту, випинання тканин в області пупка, здуття і зміна форми живота, (в лежачому положенні хворого він розпластаний, в сидячому - відвисає донизу), виражена венозна сітка на шкірі передньої черевної стінки.

Спостерігалися випадки, коли гідроторакс хоч розвивався першим, але був менш вираженим, ніж супроводжують його гидроперикард і асцит, і тільки лікарський аналіз дозволяв встановити наявність рідини в плевральній порожнині.

можливі ускладнення

Основне безпосереднє ускладнення гидроторакса - це гостра дихальна недостатність. Вона виникає через здавлення легеневої тканини рідиною, все більше і більше накопичується в плевральній порожнині, якій дуже багато, щоб плевральні листки могли її всмоктати.

При нелікованому гидротораксе виражена дихальна недостатність розвивається найчастіше протягом першого тижня з моменту, коли рідина стала накопичуватися в плевральних порожнинах. При посиленою продукції рідини (через виражених захворювань, що призводять до гідроторакс, або вроджених особливостей плевральних листків) дихальна недостатність може розвинутися в перші дні з моменту виникнення гидроторакса.

Якщо приєдналася інфекція, гідроторакс може ускладнитися емпієма плеври - розлитим гнійним ураженням плевральних листків.

діагностика

Скарги і зміна зовнішнього вигляду хворого не є характерними суто для пневмотораксу, вони можуть спостерігатися і при інших видах дихальної патології. Тому для виявлення рідини в плевральних порожнинах необхідно фізичне обстеження хворого (обмацування грудної клітини, простукування пальцями і вислуховування фонендоскопом), а також додаткові інструментальні методи діагностики.

Через скупчення рідини намацується випинання тканин в міжреберних проміжках. При постукуванні по грудній клітці звук стає глухим (в нормі при постукуванні об'єктів з порожнинами він характерний, немов стукають по коробці або барабану). При вислуховуванні лікар почує ослаблення дихання, так як рідина тисне на легені і не дозволяє їм нормально розправлятися. У більш важких випадках (при запущеному гидротораксе або нетиповому швидкому збільшенні кількості рідини) легке взагалі може не дихати через те, що воно не розправляється в місці скупчення рідини.

Для підтвердження діагнозу гидроторакса використовують такі інструментальні методи обстеження органів грудної клітини, як:

рентгеноскопія і -графія;
ультразвукове дослідження;
Комп'ютерна томографія;
магнітно-резонансна томографія.

Рентгенографію виконують у вертикальному і горизонтальному положенні - діагноз гидроторакса підтверджується тим, що однорідне затемнення на знімку, викликане рідиною, знаходиться в найнижчих відділах плевральних порожнин, а при зміні положення тіла зміщується в нижню точку.

Комп'ютерна томографія - більш точний метод, який, крім виявлення вільної рідини в плевральних порожнинах, допоможе виявити причини, через які вона утворилася:

пухлини середостіння;
збільшені лімфатичні вузли, які тиснуть на вени, погіршуючи відтік і сприяючи накопиченню рідини

і так далі.

Ультразвукове дослідження використовують для прицільного вивчення плевральних порожнин. Воно не тільки виявляє випіт в плевральних порожнинах - завдяки йому можна більш точно визначити обсяг рідини.

МРТ органів грудної клітки дозволяє з високою точністю виявити зміни в грудній клітці при нагоді плутанини в діагностиці.

Класичні лабораторні методи при гидротораксе не є визначальними - вони грають допоміжну роль для уточнення причин виникнення гидроторакса:

показники загального аналізу крові можуть погіршитися при хворобах нирок, які спровокували гідроторакс, і пухлинах середостіння - такі захворювання підтверджуються підвищенням швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ, або РОЕ) і проявами анемії (зниження кількості еритроцитів і гемоглобіну);
зміни загального аналізу сечі при гидротораксе спостерігаються, якщо він викликаний хворобами нирок, значно погіршують їх роботу. Це проявляється виділенням великої кількості білка з сечею, виявленням в сечі еритроцитів, лейкоцитів і специфічних утворень - циліндрів, а також підвищенням відносної щільності сечі;
розгорнутий (біохімічний) аналіз крові погіршується при пневмотораксі, спровоковане цирозом печінки, хворобами нирок або аліментарної дистрофією. Основні зміни, які можуть бути виявлені - зменшення кількості білка в крові, підвищення рівня азотистих шлаків, збільшення кількості білірубіну і аланінамінотрансферази.

Більше значення при гидротораксе мають:

пункція плевральної порожнини і дослідження отриманої рідини;
проба Рівольта, яка допомагає визначити, рідина утворилася в плевральній порожнині через запалення чи ні;
цитологічне дослідження (дослідження під мікроскопом, проводиться для виявлення клітин, які в нормі в плевральній порожнині і на плевральних листках невідомі);
бактеріологічне дослідження на наявність мікроорганізмів.

При підозрі на гідроторакс пункцію плевральної порожнини виконують не тільки для підтвердження наявності випоту в порожнині, а й для лабораторного дослідження рідини з метою уточнення діагнозу. Слід з'ясувати, ця рідина є транссудатом, який має незапальної природу, або ж ексудатом, що утворюється при запальних процесах. Це має значення для подальшої тактики лікування. Транссудат, витягнутий з плевральної порожнини при класичному гидротораксе, має такі характеристики:

це прозора рідина;
за кольором світло-жовта (в деяких випадках злегка світло-зелена);
має лужну реакцію;
без пластівців, осаду і домішок. Іноді транссудат має кров'янисту домішка, але це не повинно лякати пацієнта, якому пункцію роблять під місцевим знеболенням, а значить, він спостерігає за процесом - наявність крові пояснюється пораненням дрібних судин при проколі пункційної голкою грудної стінки.

Проба Рівольта - визначення наявності білка в пунктаті (рідини, отриманої при пункції), яке проводиться за допомогою звичайної оцтової кислоти. При її додаванні рідина, що утворилася при класичному гидротораксе, не мутніє. Якщо ж це запальнийексудат, то при змішуванні рідини і оцтової кислоти утворюється помутніння у вигляді хмарки.

Цитологічне дослідження випоту, що утворився в плевральній порожнині, необхідно, щоб відрізнити гідроторакс від ексудативного плевриту, що виник через пухлину. При пухлинному процесі виявляють атипові клітини.

Бактеріологічне дослідження плеврального випоту в першу чергу необхідно, щоб виключити ураження плеври при туберкульозі. Рідина висівають на живильне середовище і спостерігають, чи немає характерного зростання колоній.

Лікування гидроторакса легких

Для лікування гидроторакса застосовують методи:

консервативні (неінвазивні - тобто, без впровадження в плевральну порожнину);
інвазивні - це плевральна пункція.

В основі лікування гидроторакса лежать консервативні методи, спрямовані на лікування хвороб, що спровокували його. Необхідно усвідомити, що слід не просто позбавити хворого від гидроторакса, але і вилікувати причину його появи. Якщо при цирозі печінки, гломерулонефриті або інших захворювання, спровокував гідроторакс, у хворого за допомогою регулярних плевральних пункцій будуть витягати рідина, тим самим осушуючи плевральну порожнину, але нічого не роблячи для лікування хвороб-провокаторів - випіт все одно буде продукуватися, ефект від плевральної пункції буде короткочасним. Часто при грамотно підібраному консервативної терапії і невеликій кількості рідини в плевральній порожнині вона сама зникає завдяки зворотному всмоктуванню - плевральної пункції може не знадобитися.

При серцевої недостатності, що спровокувала гідроторакс, дотримуються такої тактики:

хворий повинен оптимізувати свій режим праці, фізичних навантажень і відпочинку, уникати психоемоційних факторів, що ведуть до стресів, нормалізувати сон;
йому слід дотримуватися дієти №10 або 10а - вона має на увазі обмеження прийому рідин і кухонної солі, а також дробове харчування (необхідно приймати їжу малими порціями до 5-6 разів на день);
призначається медикаментозне лікування.

В основі медикаментозного лікування серцевої недостатності, що призвела до виникнення гидроторакса, лежить розвантаження системи кровообігу, завдяки чому кров не застоюється, і випіт в плевральній порожнині не утворюється. Використовують також такі лікарські засоби:

препарати, які посилюють ослаблену скоротливу здатність серцевого м'яза (серцеві глікозиди і стимулятори β-блокатори);
засоби, за допомогою яких зменшують навантаження на м'яз лівого шлуночка (до них відносяться судинорозширювальні препарати, які можуть бути венозними, артеріальними або змішаними, а також інгібітори АПФ (препарати з гнітючою дією), які, крім серцевої, лікують і ниркову недостатність - такий подвійний ефект може бути при гидротораксе актуальним;)
сечогінні препарати, за допомогою яких з організму виводять зайву рідину (інгібітори карбоангідрази, діуретики з калійзберігаючим дією і інші різновиди діуретиків).

Схема лікування гидроторакса, що виник через захворювання нирок (особливо при наявності нефротичного синдрому):

постільний режим (він сприяє продукції сечі);
дієта №7, яка передбачає суворе обмеження прийому кухонної солі, а при набряковому синдромі - повне її виключення;
контроль випитої рідини (її кількість може перевищувати кількість добової сечі не більше, ніж на 200-300 мл);
при гіпопротеїнемії - заповнення виснажених запасів білка в організмі.

Корекція порушень білкового обміну проводиться:

достатнім споживанням білків з їжею (в першу чергу це м'ясо, боби);
медикаментозними призначеннями.

Медикаментозну регуляцію проводять за допомогою таких медикаментозних препаратів, як:

препарати, які знижують втрату протеїнів з сечею (інгібітори АПФ);
білкові фракції, які вводять в організм внутрішньовенно крапельно (зокрема, використовують альбумін);
сечогінні засоби (калійзберігаючі препарати).

В основі призначень при гидротораксе, яка виникла через цирозу печінки, лежать:

дієта №7 з обмеженням кількості випитої рідини (не більше 1,5 літра на добу) і з'їденої кухонної солі;
контроль за вживанням достатньої кількості білків (їх добова доза повинна становити не менше 70-80 грам);
при необхідності - сечогінні препарати;
гепатопротектори (засоби, що захищають тканину печінки).

Якщо консервативне лікування малоефективне і потребує часу для корекції або ж розпочато із запізненням - в плевральній порожнині накопичується велика кількість випоту. В цьому випадку необхідно вдатися до плевральної пункції. Вона грає одночасно діагностичну і лікувальну роль.

Плевральна пункція - інвазивна, але технічно нескладна і не небезпечна процедура, при якій проколюють грудну стінку і впроваджуються в плевральну порожнину, щоб зробити паркан рідини і при необхідності (наприклад, з метою перестрахування від приєднання інфекції) ввести в порожнину ліки. Незважаючи на те, що плевральна порожнина це досить вузький простір, хворий не повинен побоюватися, що при плевральній пункції лікар травмує легені - їх паренхіма пружна і так просто проколу не піддається.

Плевральну пункцію проводять спеціальною голкою під місцевим знеболенням, щоб пацієнт міг перебувати в сидячому положенні - завдяки такій позі рідина стікає в нижні відділи плевральної порожнини. При цьому хворий сидить напівзігнувши і спираючись на руки. Після обробки місця проколу (це 8 міжребер'ї по середній пахвовій лінії) виконують пошарове знеболювання тканин, голку при цьому просувають глибше і глибше.

При попаданні в плевральну порожнину виникає відчуття "провалювання". Після цього рідину відсмоктують. Відсмоктування проводять повільно, за одну пункцію видаляють не більше 1,5 літра рідини (навіть якщо її накопичилося більше). При швидкому відсмоктуванні великої кількості рідини можливі негативні наслідки плевральної пункції:

зміщення органів середостіння;
зниження артеріального тиску.

Після закінчення процедури голку повільно витягають, тримаючи її перпендикулярно до грудної стінці, на місце проколу накладають стерильну пов'язку. На наступний день роблять повторну рентгенографію, щоб проконтролювати, не накопичується чи повторно рідина в плевральній порожнині.

Пункція плевральної порожнини не вимагає особливої підготовки пацієнта. При необхідності (якщо консервативна терапія ще не встигла зупинити процес утворення рідини в плевральній порожнині) плевральну пункцію можуть повторювати неодноразово.

профілактика

Попередити гідроторакс можна в тому випадку, якщо:

не допускати виникнення хвороб, що призводять до його виникнення;
якщо такі хвороби все ж розвинулися - своєчасно їх лікувати.

прогноз

При своєчасному виявленні гидроторакса і адекватному лікуванні прогноз для здоров'я і життя сприятливий. Якщо діагностика і лікування цього стану були виконані з запізненням, гідроторакс може посилить тяжкість основного захворювання - особливо це стосується серцево-судинної недостатності.

Ковтонюк Оксана Володимирівна, медичний оглядач, хірург, лікар-консультант