Зміст статті:
- Структура тазостегнового суглоба
- Навіщо потрібно ендопротезування?
- Протипоказання до операції
- Види і типи ендопротезів
- Цементне і безцементне ендопротезування
- Підготовка до операції
- Що відбувається під час операції?
- можливі ускладнення
- реальні результати
- Реабілітація після енопротезірованія
- Цього не можна робити ніколи!
Ендопротезування кульшового суглоба - це один з найсучасніших методів оперативного лікування захворювань опорно-рухового апарату. В ході операції патологічно змінені тканини структур, що входять до складу тазостегнового зчленування, замінюються штучними протезами.
Структура і функціонування тазостегнового суглоба
Тазостегновий суглоб вважається найбільшим зчленуванням кісток людського організму. Навантаження, які йому доводиться випробовувати в процесі життєдіяльності, дуже великі. Адже він з'єднує обидві нижні кінцівки з тазом.
В освіті тазостегнового суглоба беруть участь:
Головка стегнової кістки - кулястий верхній кінець стегна;
Вертлужная западина - поглиблення тазових кісток у вигляді воронки, в якій зафіксована головка стегна;
Суглобовий хрящ - м'яка хрящова тканина з желеподібної мастилом, що полегшує виконання рухів;
Внутрішньосуглобова (синовіальна) рідина - желеподібна маса, що здійснює харчування хряща і пом'якшувальна тертя між суглобовими поверхнями;
Зв'язковий апарат і капсула суглоба - щільна сполучна тканина, що утримує суглобові поверхні і забезпечує стабільність кульшового суглоба.
М'язи і їх сухожилля, що кріпляться в області тазостегнового суглоба, скорочуючись, забезпечують руху в ньому. Здоровий тазостегновий суглоб досить мобільний, і виробляє руху практично у всіх площинах і напрямках. Цього обсягу рухів досить, щоб адекватно забезпечити функцію опори, ходьби і виконання силових вправ.
Чому може знадобитися ендопротезування?
Цілком природно, що до виконання заміни тазостегнового суглоба штучним протезом повинні бути вагомі свідчення. В їх основі лежить таке руйнування компонентів зчленування, при якому людина або відчуває болісну біль, або не в змозі виконувати елементарні руху ураженої кінцівкою. Іншими словами, суглоб перестає відповідати своїй фізіологічній призначенню і стає непотрібною частиною організму, так як різко погіршує якість життя. У таких випадках ендопротезування є єдиним виходом їх ситуації.
Серед захворювань, здатних спровокувати деструктивні зміни суглобових структур, найчастіше зустрічаються:
Деформуючий остеоартроз кульшового зчленування (коксартроз), що виникає одночасно з обох сторін при 2 і 3 ступеня захворювання;
Коксартроз 3 ступеня з деформацією одного суглоба;
Односторонній деформуючий артроз тазостегнового зчленування 2-3 ступенів в поєднанні з анкілозом (повної обездвиженностью) колінного або гомілковостопного суглоба ураженої кінцівки;
Поразка одного кульшового суглоба коксартрозом 2-3 ступеня в поєднанні з анкілозом такого ж зчленування з протилежного боку;
Одно- і двосторонній анкілоз кульшових суглобів при хворобі Бехтерева і ревматоїдному артриті;
Руйнування головки стегнової кістки (асептичний некроз), обумовлений травмами або порушенням кровообігу;
Травматичні пошкодження головки і шийки стегнової кістки у вигляді перелому або помилкового суглоба у осіб старше 70-річного віку;
Злоякісні пухлини в області гомілковостопного суглоба, що вимагають оперативного лікування. Після резекції пухлини виконується одномоментне ендопротезування.
Проводити заміну тазостегнового суглоба штучним протезом доцільно тільки в тому випадку, якщо структура і функції суглоба настільки порушені, що рухова активність і ходьба стають практично неможливими. При цьому обов'язково повинні враховуватися фактичні можливості виконання і користь від операції в кожному конкретному випадку!
Протипоказання до операції
На жаль, людям, які потребують ендопротезування тазостегнового суглоба, далеко не завжди можна виконати таке втручання.
До основних обмежень можна віднести:
Клінічні випадки, коли людина з будь-яких причин не здатний до самостійного пересування. Виконане ендопротезування у них не ліквідує існуючий дефект і тому вважається недоцільним;
Хронічна патологія, що знаходить в стадії декомпенсації (серцева недостатність, важкі пороки серця і аритмії, порушення мозкового кровообігу з неврологічним дефіцитом, печінково-ниркова недостатність). Операція пов'язана з високим ризиком посилення наявних проблем;
Хронічна патологія легень, що супроводжується вираженою вентиляційної і дихальною недостатністю (астма, пневмосклероз, бронхоектатична хвороба, емфізема);
Будь-які запальні процеси шкіри, м'яких тканин або кісток в області тазостегнового суглоба;
Вогнища хронічної інфекції в організмі, що вимагають санаційних заходів;
Септичні стани і реакції. Операція не виконується навіть тим хворим, які протягом кількох років перенесли сепсис, так як існує високий ризик нагноєння протеза;
Парез і параліч кінцівки, що підлягає ендопротезування;
Виражений остеопороз і недостатня міцність кісткової тканини. Такі пацієнти навіть після ідеально виконаної операції можуть зламати стегнову кістку або кістки тазу в процесі звичайної ходьби;
Виражена перехресна алергія на різні медикаментозні засоби;
Патологічні стани, що супроводжуються відсутністю в стегнової кістки кістковомозкового каналу.
Види і типи ендопротезів
Ендопротез, яким буде заміщений патологічно змінений тазостегновий суглоб, повинен мати достатню міцність, надійністю фіксації, високими функціональними можливостями і бути досить інертним по відношенню до тканин людського організму. Всім цим вимогам відповідають вироби, виготовлені з високоякісних металевих сплавів, полімерів і кераміки. Як правило, один ендопротез містить в собі поєднання всіх цих матеріалів. Це пов'язано з тим, що за своїм зовнішнім виглядом і якостям виріб повинен нагадувати тазостегновий суглоб людини.
Його компоненти представлені:
Чашкою ендопротеза. Це та частина, яка повинна заміщати вертлюжної западини тазових кісток. Її зазвичай виготовляють з кераміки. Але існують чашки з полімерних матеріалів;
Головкою протеза. Вона являє собою металеву кулясту деталь, вкриту полімером. Таким способом вдається досягти максимально м'якого ковзання при обертанні головки в чашці протеза під час виконання рухів кінцівкою;
Ніжкою протеза. Вона виготовляється виключно з металу, оскільки відчуває найбільші навантаження в порівнянні з іншими частинами ендопротеза. Якщо головка протеза імітує головку стегнової кістки, то його ніжка заміщає шийку і верхню третину стегнової кістки.
Ще однією принципово важливою рубрикою в класифікації виробів для протезування тазостегнового суглоба є їх поділ на однополюсні і двополюсні. Перший вид представлений виключно ніжкою і голівкою, якими заміщуються відповідні структури стегнової кістки. В цьому випадку суглоб буде представлений штучної нижньою частиною і природної вертлюжної западиною. Такі втручання широко виконувалися раніше. У зв'язку з поганими функціональними результатами і великим числом руйнувань вертлюжної западини з проваленням ендопротеза в порожнину таза сучасними ортопедами практично не виконуються такі операції.
Двополюсні ендопротези частіше називають тотальними. Це означає, що склад виробу представлений не тільки тією частиною, яка протезіруют стегнову кістку, але і чашкою, яка виконує роль вертлюжної западини. Такі ендопротези відмінно фіксуються в кісткових тканинах і максимально адаптовані, що значно підвищує результативність операції і зменшує кількість ускладнень. Особливо це актуально при виконанні ендопротезування у літніх людей з явищами остеопорозу і у молодих фізично активних осіб.
Термін служби і потенційної експлуатації тазостегнового ендопротеза залежить від якості матеріалів, з яких він виготовлений. Найбільш міцними вважаються металеві ендопротези, які служать близько 20 років. Але вони мають менш вражаючими функціональними результатами щодо рухової активності ураженої кінцівки. Найоптимальніші протези по співвідношенню рухова активність / термін служби - це тотальні ендопротези, які виготовляються з металу, полімерів і кераміки.
Цементне і безцементне ендопротезування
Дуже актуальним питанням, як для фахівців, так і для їхніх пацієнтів, вважається вибір способу фіксації ендопротеза. В цьому відношенні все не так просто. Адже металеві та керамічні матеріали повинні бути міцно з'єднані з кістками. Тільки при дотриманні цієї умови можливе виконання функцій опори і ходьби хворою кінцівкою.
Визначивши правильний тип ендопротеза і його розмір, лікар здійснює вибір методу з'єднання протеза з тканинами в ході оперативного втручання, керуючись такими тактичними рішеннями:
Фіксація ендопротеза за допомогою цементу - спеціального біологічного клею, який після застигання буде міцно з'єднувати кісткові тканини зі структурами ендопротеза;
Безцементного фіксація. Ці вироби мають спеціальну конструкцію і влаштовані таким чином, що на їх поверхні є безліч дрібних виступів, заглиблень, нерівностей і отворів. Згодом кісткова тканина проростає в них, і протезувати кістка стає єдиним цілим з ендопротезом;
Гібридна або змішана фіксація. Передбачає поєднання цементного і безцементного способів. При цьому ніжка фіксується в стегнової кістки за допомогою цементу, а чашка угвинчується в вертлюжної западини.
Багаторічні спостереження фахівців за хворими після подібних втручань дозволили зробити такі практичні висновки:
Цемент при охолодженні створює дуже високу температуру. Це призводить до прискорення деструкції навколишніх кісткових тканин, що може стати причиною неспроможності протеза і його провалювання в порожнину таза;
Цементна фіксація прискорює реабілітацію і скорочує терміни відновлення хворих, але її використання обмежене у хворих з остеопорозом і літніх людей;
Безцементне ендопротезування пов'язане з подовженням термінів повноцінної реабілітації. Хворі набагато довше повинні дотримуватися обмежений руховий режим у зв'язку з високим ризиком порушення стабільності протеза;
Найоптимальнішим вважається ендопротезування поєднаними способами фіксації різних частин вироби. Це правило є золотим стандартом лікувальної тактики для пацієнтів всіх вікових груп.
Підготовка до операції
Всі пацієнти, які потребують ендопротезування, які подолали необхідні дослідження з визначення стану тазостегнового суглоба (рентгенографія, МРТ, УЗД), зобов'язані пройти ще й комплексне обстеження. Це потрібно для того, щоб виключити наявність можливих протипоказань.
Комплекс діагностичних заходів включає в себе:
Загальноклінічні аналізи крові і сечі;
Визначення рівня глюкози крові, а для осіб з цукровим діабетом - глікемічного профілю;
Біохімічне дослідження крові;
Визначення електролітів крові (калій, магній, натрій, кальцій, хлор);
Дослідження згортання крові (коагулограма, протромбіновий індекс, час згортання і тривалість кровотечі);
Визначення групи крові і резус-фактора;
Аналіз крові на РВ і австралійський антиген;
ЕКГ;
Дослідження функцій зовнішнього дихання;
Рентгенографічне дослідження легких;
Консультації вузьких фахівців при наявності відповідної хронічної патології.
Спеціальних підготовчих заходів перед тазостегновим ендопротезування не потрібно. Якщо в ході обстеження не буде встановлено протипоказань, призначається дата операції. Напередодні ввечері дозволяється легка вечеря, але не раніше, ніж за 8 годин до втручання. Вранці ретельно голиться шкіра в області тазостегнового суглоба і стегна. Приймати їжу і пити воду забороняється. Перед транспортуванням пацієнта в операційну виконується еластичне бинтування гомілок, вводиться профілактична доза антибіотика і проводиться премедикація.
Що відбувається під час операції?
Після доставки хворого в операційну і укладання на операційний стіл виконується знеболювання. Зазвичай метод анестезії вибирається пацієнтом спільно з лікарем-анестезіологом. Оскільки тривалість операції становить від 1,5-2 до 3-3,5 годин, оптимальним вважаються або спінальна анестезія, або повноцінний комбінований наркоз з керованим диханням і повним розслабленням м'язів. Перший метод менш шкідливий, тому кращий для літніх пацієнтів.
Після знеболювання хірурги обробляють операційне поле і здійснюють доступ до тазостегновому суглобі. Розміри розрізу, який проходить через центральну частину зчленування, близько 20 см. Потім розкривається капсула суглоба і в рану виводиться голівка стегнової кістки. Виконується її резекція по чрезвертельний лінії до оголення кістковомозкового каналу.
Кость моделюється відповідно до форми ендопротеза, який фіксується в ній одним з оптимальних способів (найчастіше за допомогою цементу). Потім дрилем зі спеціальною насадкою обробляється вертлужная западина з метою повного видалення з її поверхні суглобового хряща. У підготовлену воронку встановлюється і фіксується чашка протеза.
Протезувати поверхні зіставляються і зміцнюються шляхом зшивання розсічених тканин. В рану встановлюється активний аспіраційний дренаж, за яким буде витікати виділення. накладається пов'язка.
можливі ускладнення
Ендопротезування кульшового суглоба відноситься до великих і складних втручань.
Його ускладненнями можуть бути:
Кровотеча з післяопераційної рани;
Утворення тромбів у венах нижніх кінцівок з міграцією в судини легенів і тромбоемболією легеневої артерії;
Нагноєння післяопераційної рани і ендопротеза;
Гематома оперированной області;
Неспроможність ендопротеза і його відторгнення;
Проблеми з боку серця і головного мозку при наявності хронічної патології (ІХС, атеросклероз, дисциркуляторна енцефалопатія і т.д.);
вивих ендопротеза.
Правильно певні показання і протипоказання до виконання ендопротезування в поєднанні з ретельністю підготовки до втручання і послідовністю його виконання мінімізують ризик виникнення післяопераційних ускладнень. Але виключити їх повністю не можна навіть при дотриманні всіх правил і рекомендацій.
реальні результати
Згідно зі статистичними даними, заснованим на спостереженні за оперованими пацієнтами та особистому досвіді провідних фахівців, що займаються ендопротезування кульшових суглобів, більшість хворих задоволені результатами лікування. Якщо операція виконана у соматично здорових осіб порівняно молодого віку, які не мають супутніх хвороб, функціональні можливості тазостегнового суглоба практично повністю відновлюються. Це дозволяє людині ходити і займатися фізичною культурою. Спорт і руху, пов'язані з силовим напругою нижніх кінцівок, неможливі. Хворі або не в змозі виконувати їх, або в ході виконання виникає порушення цілісності ендопротеза.
Як і будь-яка операція, ендопротезування не обходиться без ускладнень і незадовільних результатів. В основному вони пов'язані з літнім віком, супутніми захворюваннями і недотриманням хворими лікувального режиму в ранньому та пізньому післяопераційному періоді. Більше 20% прооперованих хворих очікували від ендопротезування більш високих результатів в порівнянні з тими, які були отримані.
Ендопротезування методом MIS - відгук пацієнтки
Реабілітація після ендопротезування кульшового суглоба
Реабілітаційні заходи по відновленню рухової активності після ендопротезування кульшового суглоба починаються з перших годин після операції. Вони включають в себе ЛФК, дихальну гімнастику, ранню активізацію. Оперированная кінцівка повинна перебувати в стані функціонального спокою, але руху обов'язково потрібно виконувати. Вони можуть бути активними, коли хворий самостійно скорочує м'язи, і пасивними, виконуваними за допомогою медичного персоналу або родичів. Головне правило післяопераційного і відновно-реабілітаційного періодів - послідовність нарощуваних навантажень.
Перший день після операції
Більшість хворих проводять його в умовах реанімаційного відділення. Це потрібно для того, щоб цілодобово моніторити основні життєво важливі показники і миттєво реагувати на будь-які патологічні зміни. Вже через кілька годин після втручання чоловік може перебувати в положенні сидячи з опущеними вниз гомілками. Рухи в колінному і гомілковостопному суглобі не обмежуються.
Протезувати тазостегновий суглоб не можна згинати більш ніж на 90 градусів, так як це може призвести до порушення його конструкції і фіксації в кістках. Сідати краще під наглядом медичного персоналу або родичів. Вони зможуть допомогти перемістити оперовану кінцівку і надати допомогти в разі виникнення запаморочення (таке іноді буває при переході людини з горизонтального положення у вертикальне). Хворим з обтяженим анамнезом щодо супутніх захворювань і порушенням загального стану обов'язково проводиться профілактика утворення пролежнів (зміна положення тіла, легкий масаж шкіри спини і в області кісткових виступів, обробка камфорним спиртом, контроль над станом білизни).
Що стосується обсягу дозволених рухів, то пацієнту можна:
Виконувати руху здоровою кінцівкою в будь-якому обсязі;
Вставати з ліжка з опорою виключно на здорову ногу дозволяється тільки молодим людям без супутніх захворювань, якщо загальний стан дозволяє це зробити;
Ворушити пальцями і виконувати легке згинання в колінному суглобі оперованої ноги;
Піднімати вгору оперовану випрямлену нижню кінцівку, відриваючи її від ліжка настільки, наскільки це можливо;
Виконувати активні рухи верхніми кінцівками в будь-якому обсязі;
Ходити в першу добу не рекомендується;
Не варто вкладатися на бік.
Можна укладати пацієнтів полубоком, проклавши між колінами подушку або великий тканинний валик;
Коли можна вставати з ліжка?
Самостійно вставати з ліжка після тазостегнового ендопротезування протягом першої доби категорично не рекомендується. Опора на здорову ногу без додаткових пристосувань протипоказана протягом декількох тижнів. В якості допоміжних засобів реабілітації використовуються милиці, палиці та інші ортопедичні вироби. Якщо загальний стан після операції не порушено, вставати можна на наступний день. Більшість хворих відчувають себе ослабленими і відмовляються від ранньої активізації.
Коли можна ходити?
Ходьба дозволяється через 2-3 дня після операції. Обов'язково повинні бути дотримані всі умови при переході у вертикальне положення. Це, в першу чергу, переміщення оперованої кінцівки за допомогою рук або здорової ноги, після чого вона звисає з ліжка. Спираючись на здорову ногу і милиці, можна вставати. Хвора нога повинна при цьому перебувати в підвішеному стані, оскільки будь-які спроби опори на неї категорично заборонені протягом місяця. Використання милиць при ходьбі рекомендується протягом не менше 3-х місяців.
Якщо відновлювальний період протікає без ускладнень, в подальшому можна використовувати просту тростину як допоміжний засіб для опори. Спиратися на хвору ногу дозволяється через місяць. Ні в якому разі не можна навалюватися на неї всією вагою. Починати потрібно з вправ у вигляді відведення ноги в сторону з подальшим приведенням, а також її підняттям-опусканням, перебуваючи в положенні стоячи. Навантаження повинна починатися з легкої опори, яка протягом 2-х місяців не може перевищувати половини ваги пацієнта без урахування маси, обумовленої ожирінням. Повноцінна ходьба без використання підтримуючих засобів можлива через 4-6 місяців.
Будь-яке збільшення інтенсивності навантажень і обсягу рухів повинно відбуватися поступово. Оптимальний термін переходу від одного типу реабілітаційних пристосувань до іншого складає 5-6 днів!
Як правильно харчуватися?
Одним з найважливіших елементів післяопераційного періоду є правильне харчування пацієнтів. Раціон повинен бути збагачений достатньою кількістю білка, вітамінів, мікроелементів і інших поживних речовин. Оскільки рухова активність пацієнтів обмежується, не варто збільшувати калорійності їжі. Надлишок енергетичного субстрату, який не буде витрачатися організмом, перетвориться в жирові відкладення і збільшить терміни відновлення. Краще відмовитися від виробів із здобного тіста, смажених і жирних страв, копченостей, маринадів і приправ. Основний акцент робиться на нежирні сорти м'яса, птицю, рибу, овочі і фрукти в сирому і відвареному вигляді, яйця, крупи. Категорично виключаються будь-які алкогольні напої, міцну каву і чай.
терміни лікування
У стінах медичного закладу більшість хворих перебуває на протязі 2-3 тижнів. Це потрібно для того, щоб проконтролювати загоєння післяопераційної рани. У типових випадках післяопераційні шви знімаються через 9-12 днів. Дренаж з рани видаляється в міру припинення виділень (в середньому через 2-3 дня). Доцільність перебування в стаціонарі після зняття швів обумовлена необхідністю навчання хворого і родичів правилам поведінки і елементарним реабілітаційним навичкам. Після 3 місяців обов'язково виконується рентгенографічне дослідження тазостегнового суглоба. Це потрібно для того, щоб визначити стан фіксації ендопротеза і кісткових утворень, в яких він розташований.
Скільки триває реабілітація?
Після виписки зі стаціонару доцільно проконсультуватися з лікарем-реабілітологом, який складе план індивідуальної реабілітації. Під контролем цього плану відновний період буде максимально коротким і безпечним. Більшість активних пацієнтів повертаються до звичного для них способу життя через 6 місяців. До цього часу краще використовувати засоби реабілітації, які мінімізують навантаження на оперовану кінцівку і протезувати тазостегновий суглоб.
Цього не можна робити ніколи!
Незалежно від терміну післяопераційного періоду не можна:
Користуватися занадто низькими стільцями або унітазом;
Перехрещувати нижні кінцівки, перебуваючи в положенні лежачи на спині або на боці;
Різко повертати тулуб при фіксованих кінцівках і тазі;
Укладатися на бік, що не помістивши валик між колінами.
Всі наведені дії можуть викликати вивих ендопротеза, який зажадає вправляння в умовах медичного закладу.
Ендопротезування кульшового суглоба - прекрасне досягнення сучасної медицини. Його ефективність залежить як від правильності виконання операції, так і від дотримання хворими умов реабілітаційного періоду.